在2016年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自福建医科大学附属协和医院洪华山教授带来了题为“中欧心力衰竭指南 ”的精彩报告。

 

 

 

 

 

急性心力衰竭---背景

◆HFrEF

◆HFpEF

◆AHF

◆Why？综合征：异质性、复杂性

◆目标：以心衰患者为中心，实施个体化精准诊疗、采用长期、连续、系统的多学科团队管理（照料）模式（预防、诊断、治疗、康复），改善临床结局（提高生活质量+延长心衰患者生命）。

 

 

 

 

 

一、AHF的定义

 

 

AHF的概念和定义

 

AHF的临床表现形式

◆75%  既往HF的恶化(HF-REF/HF-PEF)

◆ 23%  首次发作的HF

◆ 2-5%   难治/终末期         

 

二、AHF的临床评估和诊断

 

注重AHF的病因和诱因

 

AHF的基本评估和监测

对于AHF的患者首先要同时评估三个问题

◆1.是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？

◆2.急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？

◆2.重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）

 

完善入院临床评估和检查

◆1. 疑似AHF，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录：

（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度

（2）血压（舒张期及收缩期）

（3）心律及心率

（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）

◆2. 继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等

◆3. 各种检查：

（1）心电图

（2）实验室检查

（3）床旁胸部超声

（4）胸部X线

◆4. 除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展；最好可以经由专业超声人员完成

◆5. 尽量避免导尿术，因其所致的感染发生率高，且远期并发症多

 

实验室检查

◆1.检查BNP、NT-proBNP以鉴别非心因性呼吸困难

◆2.应立即完成下列检测：TnI/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数

◆3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测

◆4.不需常规动脉血气检查

——需要说明：大部分AHF病人TnI/T均可升高，但超过99%百分位，有助于排除ACS。肌钙TnI/T升高常预示着不良预后

——建议院内病人应每1-2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽。重症患者需要更频繁监测

 

急性左心衰竭的生物学标志物

【BNP/NT-proBNP】有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）

【诊断心衰的切点】

BNP>100ng/L 或NT-proBNP>300ng/L（排除诊断价值）

注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低

 

BNP/NT-proBNP在AHF的诊断价值

 

NPs不能作为诊断AHF的唯一指标

 

BNP/NT-proBNP     变化的原因

 

其他蛋白标志物

心肌损伤/坏死标志物：cTnT /cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。AMI时可升高3～5 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持续轻度升高，为AHF的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后 

 （Ⅰ类，A级）

 

临床基本功的重要性

诊断思路

◆首先：明确有无引起心衰的病因和诱发因素

◆其次：有无器质性心脏病

◆再次：寻找体液储留的重要依据（淤血）

——肺瘀血……端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难

双肺底 罗音……左心衰

——体循环瘀血……颈静脉怒张、肝大、肠道淤血、腹水、

周围水肿、肝颈静脉回流征＋ ……右心衰

◆最后：组织器官低灌注：四肢冷汗、少尿、意识模糊、头晕眼花、脉压减少 

 

三、AHF的治疗

 

急性心力衰竭的治疗

【治疗目的】

◆改善症状

◆保护器官

◆挽救生命

 

AHF的治疗目标

 

急性心衰的治疗——药物治疗原则

利尿、扩血管、强心、防治心律失常、预防深静脉血栓

 

临床评估：

◆基础心血管疾病

◆急性心衰发作的诱因

◆病情严重程度和分级，并估计预后

◆治疗的效果

此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案 

 

急性心衰院前及早期治疗策略

◆1.  急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗

◆2.  院前阶段的急性心衰患者

（1）尽早开展无创监测，如：SaO2、BP、心电监测 等

（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗

（3）给予呼吸困难患者无创通气

（4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗

（5）尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院

（6）早期行利钠肽检测

◆3. 急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作

 

急性左心衰竭处理流程

 

急性心衰的药物治疗

【基础治疗】

◆氧疗：无创通气、有创通气   SO2>95%

◆阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级）

       (伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用) 

◆洋地黄类（Ⅱa类，C级）

 

氧疗及辅助呼吸要点

◆1. 使用血氧饱和仪检测（SpO2）

◆2. 入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测

◆3. 若SpO2＜90%，应考虑氧疗 。根据需要FiO2可以提高到100%；并根据SpO2调整

◆4. 对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率。在院前救治中使用CPAP模式的无创通气更为合适

◆5. 在去医院途中仍存在呼吸窘迫病人应持续给与无创通气，推荐PS-PEEP模式

 

早期应用静脉利尿剂及血管扩张

◆1. 起始可给予20mg至40mg静脉呋塞米

◆2. 若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：

（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药

（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相当

◆3.若患者收缩压正常或偏高（SBP≥110mmHg），可以予静注血管扩张剂

◆4. 合并快室率房颤，可静脉应用强心苷类药物控制心室率

◆5. β受体阻滞剂也是合并房颤时室率控制的一线推荐用药

 

使用血管扩张活性药物的推荐于中国趋同

 

血管扩张药物

AHF时慎用的药物

◆1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药

◆2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注

◆3.指南指出，对于SBP＞110mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物；或者当低心排改善以后，拟交感活性药物就应停用

 

AVP and CHF Progression

 

托伐普坦的适应症

24小时尿量、摄水量变化

 

末次服药后体重与基线比较的变化率（%）

 

UNLOAD研究：超滤减少再住院44%，减少看急诊52%

 

肾脏替代治疗（超滤）（2016 ESC）

 

急性心衰的血液净化治疗

【适应证】（2014中国心衰指南）

1.出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗  （Ⅱa类，B级）

2.肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗

新的进展：国产的FQ-16 超滤设备，不需透析置换液，管道内残余血量少，操作简便，用于单纯液体潴留显著的患者

 

超滤前后呼吸困难比较

 

超滤前后体重比较

 

正性肌力药物

 【应用指征】低心排血量综合征、低血压（症状性，≤85mmHg）                      低灌注患者

【作用机制】可缓解低灌注组织所致的症状，保证重要脏器的血流供应

正性肌力药物

◆多巴胺（Ⅱa类，C 级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用

◆多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险

◆磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C 级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险

◆左西孟旦（Ⅱa类，B 级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平

 

左西孟旦治疗ACHFⅡ期临床试验

 

预防性血栓栓塞治疗（ESC2016）

 

其他情况的药物治疗

【收缩血管药物】

如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时

【改善预后的药物】

HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗

 

心源性休克

临床定义 是HF导致的终末器官低灌注状态

——明显而持续(>30 min) 的低血压SBP< 80-90 mmHg 或MSBP降低≥30 mmHg

——心指数< 2.0-2.2 L/min/M2(有支持)时或<1.8L/min/M2(无支持)

——心脏充盈压适当或增高,如： LV舒张末压>18 mmHg，RV舒张末压>10-15 mmHg

——肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)

——末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状

 

心源性休克诊疗要点

◆1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的表现

◆2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查

◆3.需动脉导管有创监测

◆4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管

◆5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法

心源性休克诊疗要点

◆6. 可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者

◆7. 在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺

◆8. 及时转诊至专科机构

◆9. 不推荐给予主动脉球囊扩张

◆10. 难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况；且暂不确定何种机械循环更优

 

急性心衰的非药物治疗

主动脉内球囊反搏（IABP）  可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段

IABP 的适应证（Ⅰ类、B 级）

◆急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正

◆伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症） 

◆心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿

◆作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗

 

急性心衰的机械通气

【指征】

1. 心跳呼吸骤停而进行心肺复苏

2. 合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭

【方式】

◆无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。

◆气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者

 

四、AHF稳定后的管理

 

出院注意事项

◆1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标

◆2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：

（1）患者主诉病情改善；

（2）静息心率＜100bpm；

（3）无站立低血压；

（4）尿量正常；

（5）室内血氧饱和度＞95%；

（6）无或中度肾功能恶化。

◆3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。

◆4.新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗

 

急性心衰稳定后的后续处理

【病情稳定后的监测】

入院后至少第一个24 小时要连续监测心率、心律血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状

【病情稳定后治疗】

◆无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制。

◆伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防

◆原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。

 

参考文献

2014 中国指南、2015 、2016 ES

 

 

 

 

专家简介

医院副院长，教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，福建省优秀专家。擅长心血管内科特别是疑难杂症的诊治及其急危重症的抢救，在心衰、高血压、冠心病、心肌病、心律失常药物治疗、血脂代谢和老年医学等有系统和深入的研究。负责国家自然基金3项、省部级科研项目9项，发表论文80多篇（SCI源10篇），获省科技进步二等奖1项，三等奖5项(第一作者)。积极推广合理使用利尿剂在心衰中的作用，推广强化利尿在急性心衰中的作用和地位并付诸于实践，为心衰防治作出应有的贡献，积极推动老年医学从单纯亚专科专病治疗模式向以老年病人为中心的综合评估个体化治疗现代老年医学模式的转化。目前任中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国康复医学会心血管专业委员会常委，中国老年医学中心联盟常委，福建省康复医学会心血管专业委员会主任委员，福建省医学会心血管病学会副主任委员，福建省医学会老年医学分会副主任委员，《中华老年心脑血管病杂志》《中华全科医学杂志》《中华高血压杂志》《中国临床药理学和治疗学杂志》等编委。