在2016年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自中南大学湘雅二医院老年病科的杨宇教授带来了题为“高血压合并心衰患者的临床管理 ”的精彩报告。

 

 

一、概况

 

 

心衰——心脏疾病的终末阶段

高血压心力衰竭

 

美国全国联合委员会工作组第八次报告(JNC8)指南推荐

◆在RCT循证的基础上

◆以改善患者的心血管健康预后作为主要目标 

 

JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响

 

第1-5条推荐：启动治疗血压界值和血压目标值

 

第6-8条推荐：起始治疗药物类别选择

 

第9条推荐：降压治疗目标和达标时间

 

心衰的定义的更新                                    

2016年ESC心衰指南

 

心衰的诊断流程                                      

2016年ESC心衰指南

 

HFmrEF的治疗

 

心衰与血液透析治疗（IIa类，B级）

2014年中华医学会指南

 

◆高负荷容量如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；

◆低钠血症（血钠<110mmol/l，且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；

◆肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/l，或符合急性血液透析指证的其他情况。

 

超滤对急性心衰有益，但并非常规手段：

——UNLOAD的研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效的移出体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率；

——CARRESS-HF研究表明，在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护肾功能96h方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗，2 种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。

 

心功能与 NT-pro BNP

◆心功能受损的敏感指标

◆高血压患者血清BNP较正常血压和临界血压显著增高

◆高血压并发左心室肥厚患者其血清NT-pro BNP水平明显高于无左心室肥厚者

 

二、病例

 

患者资料

◆黄**，男，57岁

◆因反复胸闷7年，气促3年，加重伴咳嗽3天于2015年11月17日入院。

 

现病史

既往史

◆1996年行右上肺癌根治术，术后病检查示中低分化鳞癌

◆2015年8月4日行胸腔镜下左上肺肿块切除术，术后病理检查提示低分化鳞癌，术后规律予以四周期化疗（吉西他滨1800mg ：d1，d8； 21天一周期）。肺功能示弥散功能轻度下降，轻度混合性肺通气功能障碍。

◆2型糖尿病病史10余年，现服用二甲双胍及阿卡波糖降糖，血糖控制尚可。

◆阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度）病史10余年，暂无特殊治疗。

 

体格检查

◆体温 ：36.6℃  呼吸：22次/分  心率：107次/分  血压112/70mmHg   血氧饱和度：90%

◆急性重病容，颈静脉充盈，呼吸稍急促，双肺听诊呼吸音粗，左肺可闻及干湿性啰音。心脏向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢轻度水肿。

 

入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

▷陈旧性心肌梗死

▷PCI术后

▷ 心脏扩大

▷ 心功能Ⅲ级

2.社区获得性肺炎

3.左上肺癌切除术后 3月

▷ 低分化鳞癌  T2aN0M0  EGFR野生型  4周期化疗后

4.右肺癌根治术后 19年  

▷中低分化鳞癌 

5. 2型糖尿病

6. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度）

 

实验室检查

◆血常规：WBC： 16.98×109/L，N%： 89%

◆凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、甲状腺功能、大小便常规等大致正常

◆BNP：2821pg/ml

 

心电图

心脏超声

 

肺部CT

结论：右肺癌根治术后改变；左上胸腔包裹性液气胸；支气管疾患并肺部感染。

 

治疗方案

◆哌拉西林他唑巴坦 4.5g  ivgtt  q8h

◆氨溴索化痰

◆阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、曲美他嗪改善心肌代谢、美托洛尔减慢心率、培哚普利改善心肌重构、螺内酯拮抗醛固酮、单硝酸异山梨酯扩冠、前列地尔改善循环等对症支持治疗

 

 

病情变化

分析病情

◆根据2014年中国心力衰竭诊治和诊疗指南，患者属于LVEF降低的心衰(HF—REF，又称收缩性心衰）

◆目前处于难治性终末期心衰(D)阶段

 

调整治疗方案

◆加用 心脉隆 200mg  ivgtt  bid*5天

◆继续阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、曲美他嗪改善心肌代谢、美托洛尔减慢心率、培哚普利改善心肌重构、螺内酯拮抗醛固酮、单硝酸异山梨酯扩冠、前列地尔改善循环等对症支持治疗

 

心脉隆注射液用法用量

◆规格：2ml;100mg

◆用量：5mg/kg，bid，每次间隔6小时以上

静脉滴注：加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液200ml，滴速20-40滴/分；

静脉泵入：加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至50ml，泵入速度为15-30ml/小时；

◆5天一个疗程，根据病情可以应用2-3个疗程。 

Ref:规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识[J].中国中西医结合, 2016, 36(3):280-284.

 

目前患者情况

◆患者再无急性左心衰发作

◆6分钟步行实验：430米，提示中度心衰

◆复查BNP 798ng/ml

◆于2015年12月14日顺利出院

 

 

 

 

专家简介

主任医师，教授，医学博士，博士生导师。现为老年病学教研室和老年病科主任，老年心血管科主任，兼任全科医学教研室和全科医学科主任，中南大学衰老与老年疾病研究所副所长。中国老年学会心脑专业委员会委员，中国医师协会睡眠医学分会委员，湖南省老年药物安全评价专业委员会副主委，《睡眠医学杂志》、《全科医师杂志》及《疑难病杂志》等杂志编委。