在2016年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自福建医科大学附属第一医院的张廷星教授带来了题为“超滤治疗难治性心衰 ”的病例分享。
年龄：77岁 性别：女性
入院时间： 2016.09.18
主诉：反复活动后气促1年余，加重1天
现病史： 1年前无明显诱因出现反复活动后气促，伴浮肿，尿少，多次住我院治疗，诊断为“三尖瓣脱垂 、心功能不全 、心房颤动”，予强心、利尿、抗凝、放腹水等治疗，气促症状缓解出院；出院后规律服用“螺内酯片、布美他尼片、地高辛、达比加群”； 入院前1天“受凉”后出现咳嗽、咳白痰并感气促加剧，休息时即感气喘，伴全身浮肿、腹胀、纳差，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难
既往史：
“双下肢静脉曲张”病史10余年。
个人史、婚育史：无殊。
家族史：无家族及遗传病史。
体格检查
生命体征：T36.3℃，P72次/分，R24次/分，BP104/56mmHg，
体格检查：神清，双侧颈静脉怒张，双下肺呼吸音低，未及干湿性啰音，心界向两侧扩大，心率104次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音，腹膨隆，肝肋下4指，脾Ⅱ度大；移动性浊音阳性，双下肢见静脉曲张，双下肢重度水肿。
辅助检查
ECG：房颤，完全性右束支传导阻滞
心脏彩超：
右心功能不全；
三尖瓣关闭不全伴重度反流（先天性三尖瓣发育不良？）
右心扩大，室壁运动轻度减弱，中度肺动脉高压，下腔静脉增宽，左房扩大，左室壁增厚；左室舒张功能减退，充盈压增高，LVEF值正常；心包积液。
血常规：WBC：9.61×109/L↑，NE：92%↑，Hb：84g/L↓，PLT：171×109/L。
生化：
K 3.20mmol/l↓， Na 134.6mmol/l， CL 94.0mmol/l， Ca 2.18mmol/l， ALB 36.4g/L↓ ， BUN 8.60mmol/l↑， 胱抑素C-GFR25.17↓ ml/min， Cr152.0↑ umol/L，UA 638.0↑ umol/L
凝血全套：
PT 17.5↑，INR-PT 1.5↑，APTT 50.5s↑，Fib 2.64g/L，TT >180.0s↑
BNP：1044pg/ml↑；TNI：0.025ug/L↑
胸部+全腹平扫CT
1、双肺炎症性改变，双侧胸腔积液
2、心影增大，心包积液
3、动脉硬化
4、大量腹水，胆囊壁增厚，
5、下腔静脉增宽
◆1. 心脏瓣膜病：
三尖瓣脱垂伴重度治疗经过返流
心力衰竭(心功能IV级)
多浆膜腔积液（腹水、胸腔积液、心包积液）
◆2.心律失常：心房颤动
◆3.肺部感染
◆4.电解质紊乱：低钾血症
◆5.肾功能不全（心肾综合征？）
◆6.中度贫血
◆7.双下肢静脉曲张
◆入院后予强化利尿：从间断静脉推注到利尿合剂持续泵人，利尿剂用量需达400mg/天以上才能维持出超约1000ml/天
◆试用小剂量多巴胺增加肾血流，尿量无明显增加
◆于09-22行腹腔穿刺置管放腹水，适当补充白蛋白
（放腹水后利尿剂用量减小，出超维持1000-2000ml/天，出超量主要为腹水）
◆纠正电解质紊乱：补钾
◆暂停达比加群，改低分子肝素2500u qd抗凝，监测凝血功能
◆头孢噻肟抗感染
◆住院10天后患者仍有气喘，浮肿腹胀明显
◆继续利尿？——效果不佳、电解质紊乱、肾功能恶化
◆大量放腹水——电解质、蛋白丢失
超滤治疗优点
◆血泵速度：0~50ml/min
◆超滤量：0~600ml/h
◆体外循环管路总容量65ml
◆不会造成电解质和酸碱平衡紊乱
◆股静脉置管
◆抗凝方案：低分子肝素皮下注射
◆超滤方案：流速25ml/h，超滤250ml/h
治疗效果
超滤共持续21小时，超滤总量3626ml
◆浮肿明显消退
◆气喘缓解
◆腹胀改善
◆Pro-BNP从超滤前的10000pg/ml降至2310pg/ml
浮肿情况对比
超滤对血流动力学的影响
超滤对肾功能、电解质的影响
◆操作简便，可在床旁进行。
◆超滤速度可随时调节，过程可控。
◆疗效显著，可明显减轻患者水钠潴留。
◆对血流动力学影响小。
◆对肾功能、电解质无影响。
◆此例患者合并肝肾功能不全、凝血功能异常（药物性），停口服抗凝药改低分子肝素皮下注射，监测至凝血功能基本正常后行超滤，未出现出血或栓塞事件，监测血小板计算正常，超滤治疗总体安全。
专家简介
女，副主任医师，擅长高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病。
黄峻
张健
凤玮
黄劲松
颜红兵