在2017年心力衰竭国际学院武汉站活动中，来自武汉大学人民医院的唐其柱教授为我们带来了题为“心肌重构和心力衰竭的防治”的精彩报告。
概述
心衰发病率高
●全球超过2600万心衰患者
●中国成年人心衰患病率0.9%，约450万
●全球每年花费：1080亿美元
●住院费治疗费用：60%-70%
防治仍面临困境
终末心衰病人的心肌病变
心肌重构
●cardiac remodeling；myocardial remodeling
●内源性或外源性因素：结构、代谢和功能不断调整
●主要表现：左心室和（或）右心室空间构象和生物学效应的改变
心肌细胞和细胞外基质
●心肌细胞 不能分裂、单个肥大、排列紊乱
●非心肌细胞（占细胞总数的2/3 ）
成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞
●细胞外基质（ECM）
结构糖蛋白、蛋白多糖和糖胺聚糖
主要是纤维状的I型和Ⅲ型胶原
心肌重构的形态特征和评价体系
慢性心力衰竭四个阶段
A:前心衰阶段 (pre heart failure) 高危人群
高血压病、心绞痛、糖尿病 、肥胖、代谢综合征 、心脏毒性药物、
酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史
B:前临床阶段(pre clinical HF) 器质心脏病
（NYHAⅠ）左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史
C:临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ) 心衰症状
D：难治需特殊干预性心衰 终末期心衰
平均生存时间仅3.4个月
心肌重构贯穿心衰发展全过程
心衰的治疗
心衰的治疗目标
心衰治疗
●一般治疗
●药物治疗
●非药物治疗
●特殊心衰
▷瓣膜疾病合并心衰
▷心衰合并心律失常
▷慢性心衰急性加重
▷舒张性心衰的诊治
药物治疗
●利尿剂
●ACEI
●β受体阻滞剂
●地高辛
●醛固酮受体拮抗剂
●ARB
利尿剂
●唯一控制液体潴留药物，标准治疗，不可缺
●阶段C、D 患者，曾有液体潴留尽早应用
●首选袢利尿剂，ACEI/ARB、β阻滞剂联合
●小剂量开始，调整控制后以小剂量维持
ACEI
ACEI适应症
●慢性收缩性心衰B、C、D期
●用于A期心衰的预防
●NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)
●早期不良反应，不影响长期使用
β阻滞剂
●初期对心衰明显抑制作用、LVEF↓
●＞3月，一致改善心功能、LVEF↑
●4-12月，可延缓或逆转心肌重构
●急性药理作用与长期作用截然不同
β受体阻滞剂
β阻滞剂适应症
●NHYAⅠ-Ⅲ (LVEF＜40%), 终身使用
▷除禁忌或不耐受
●NHYA Ⅳ，病情稳定
▷4d未静脉用药、无液体潴留
●如无禁忌 尽早使用
●告知患者，2-3月后现疗效
●不良反应早期发生
地高辛
●仅改善症状，不影响死亡率
●与β受体阻滞剂合用（控制心率更有效）
●急性心衰非地高辛的适应症
●AMI后慎用（特别进行性缺血）
●窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞不用
▷除已安置永久性起搏器
●谨慎与抑制窦房结或房室结功能药物合用
▷如胺碘酮、β受体阻滞剂
●利尿剂、ACEI、 β受体阻滞剂基础上应用（不建议早用）
●维持疗法：0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d
●地高辛安全，耐受良好
不良反应仅见于大剂量
醛固酮受体拮抗剂
●心衰时，RAAS激活，醛固酮增加，血中浓度升高20倍
▷致胶原沉积和纤维化，心衰加重、心律失常和猝死
●拮抗醛固酮可减轻心脏血管重构
▷改善内皮功能，抑制ACE，维持血钾、镁
▷降低恶性心律失常发生率
▷可进一步降低死亡率和提高生活质量
●近年主张醛固酮拮抗剂为独立抗心衰药
▷RALES示口服螺内酯20-50 mg/d，总病死率和心衰恶化住院率分别降低30%和35%
●中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰，且LVEF＜40%
●螺内酯起始量10 mg/d，最大量20mg qd或qod
●注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂
●血Cr＜2.0(女)～2.5(男)μM，血K＜5.0 mM
ARB相关临床研究
●ELITEⅡ、OPTIMAL试验
未证明氯沙坦与卡托普利相当
●CHARM试验
不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡↓23%
●VALIANT试验
缬沙坦、卡托普利↓死亡率相当
●不同ARB结果不同
ARB 的心衰治疗地位上升
ARB治疗慢性心衰
●可用于A阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段
●不能耐受ACEI者 可替代ACEI作为一线治疗
●常规治疗（包括ACEI）效差 可考虑加用ARB
●各种ARB均可应用 应首选坎地沙坦、缬沙坦
●ARB应用中需注意的事项同ACEI
监测低血压、肾功能不全和高血钾等
神经内分泌拮抗剂的联合应用
●ACEI+β受体阻滞剂：黄金搭档
▷2007年心衰指南ACEI+β受体阻滞剂联用要在消除体液潴留后
▷新指南指出ACEI+β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用
▷产生协同或相加效应，越早合用，越早获益
●ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：金三角
▷加用醛固酮拮抗剂，进一步降低死亡率，慢性HF-REF的基本方案
●ACEI+ARB：仍有争议
●ARB+ β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：亚“金三角”
▷不能耐受ACEI者，可用ARB代替ACEI
2016 欧洲急性与慢性心衰诊治指南
●5月21日～24日，ESC-HF2016意大利佛罗伦萨召开
●推出《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
●ACC/ AHA/ HFSA也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新
●两部指南均推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）及伊伐布雷定
Entresto (LCZ696)
●片剂，每日2次
●一种双效血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
●Valsartan和AHU-377(1:1)组成
●增强心脏的保护性神经激素系统（NP 系统）
●同时抑制有害RAAS系统
Neprilysin (NEP)
●脑啡肽酶(锌金属蛋白酶家族的一种Ⅱ型整合细胞膜糖蛋白)
●分子量约为97kDa，由750个氨基酸组成，包含一个信号肽和两个亲水结构域，细胞内片段有26个氨基酸，细胞外片段有700个氨基酸
●1974年被定义为一种神经肽的降解酶
●广泛地存在于中枢神经系统以及外周组织，有众多组织特异性功能
●NEP通过抑制细胞迁移、增殖并诱导细胞程序性死亡具有抗肿瘤作用；具有神经保护作用
PARADIGM-HF研究
PARADIGM-HF研究：主要终点显著降低20%
亚组分析
●LCZ696显著降低患者30天全因再住院率风险26%
●LCZ696显著降低患者30天因心衰再住院率风险38%
●LCZ696显著降低60天时任何原因导致的再入院风险23%
●LCZ696显著降低扩展终点事件21%
●LCZ696显著提高患者KCCQ评分，可持续到36个月
伊伐布雷定
●全球首个f通道阻滞剂
▷抑制窦房结动作电位4期内向起搏电流
▷降低窦房结细胞自律性
●改善慢性心衰临床症状和远期预后
▷窦性心律且心率≥75次/分
▷伴有心脏收缩功能障碍的
SHIFT研究
●入选中国在内的全球6505例患者
▷窦性心律、心率≥70 bpm、LVEF≤35％、NYHA Ⅱ～Ⅳ级
●最适治疗基础上+伊伐布雷定或安慰剂,随访22.9月
●伊伐布雷定与安慰剂组相比
▷主要终点(心血管死亡和心衰恶化住院)风险显著降低达18％
▷心衰死亡风险显著降低26％
●对基线心率≥75 bpm亚组分析
▷心血管死亡和全因死亡风险均显著降17％(P<0.02)
心衰非药物治疗
专家简介
唐其柱，医学博士，教授、主任医师，博士生导师。
科室及职务：武汉大学人民医院院长、党委书记；武汉大学心血管病研究所副所长。
诊疗专长：心律失常的射频消融术、二尖瓣球囊成形术、人工心脏起搏器植入术和自动转复除颤器植入等心脏病的介入治疗手术。在心律失常、心力衰竭、高血压、冠心病和晕厥性疾病等心血管病的诊治方面具有自己独特见解，并擅长中西医结合治疗心血管疾病。
学术任职与荣誉：兼任中国医师协会心血管医师分会委员、中国生物医学工程学会心律分会委员、中国心力衰竭协会副主任委员、中华心血管病学会高血压学组委员、湖北省科学技术协会常委、湖北省生物医学工程学会副理事长兼秘书长、湖北省医学会心血管病分会常委、湖北省心脑血管病防治办公室主任、武汉医学会常务理事、湖北省青年科技工作者协会副会长，担任《中国心脏起搏与心电生理杂志》副总编辑、《临床内科杂志》常务编委等十余个学术任职。卫生部有突出贡献专家、湖北省青年科技奖获得者、湖北青年五四奖章获得者。
科研成果：获国家科技进步二等奖3项，湖北省科技进步一等奖3项，二等奖2项，三等奖5项。发表论文110余篇（SCI收录35篇），主编专著6部、参编专著15部。先后主持国家自然科学基金、教育部博士点基金、省部级科技攻关项目等10余项。
