【心衰国际学院】董蔚教授：超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用

在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自中国人民解放军总医院的董蔚教授为我们带来了题为“超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用”的精彩报告。 

一、心力衰竭概况

心力衰竭：全球患病率约2%；既往中国发表的数据为1.2%

中国心力衰竭流行病学资料2014-2016

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◆2000年中国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%；

◆北方高于南方，城市高于农村。

◆心衰患病率随着年龄增加显著上升。

◆近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。

中国心力衰竭注册登记研究的初步结果

◆目前心力衰竭患者平均年龄为（66±15）岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能Ⅲ～Ⅳ级占84.7%。

◆心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。

◆感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。

◆住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及β受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升。

中国心力衰竭流行病学资料2014-2016无明显变化

主要治疗目标：清除体液

液体潴留是心衰患者住院的主要原因

心衰钠水潴留机制

二、心衰治疗 — 利尿剂

目前指南中对于急性心力衰竭药物治疗中利尿剂的推荐仍是I级推荐

临床注册研究显示心衰住院患者中利尿剂的使用率76.3-92%

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利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留

利尿剂抵抗定义及利尿剂反应

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襻利尿剂抵抗的病理生理学机制

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利尿剂的利和弊

【利尿治疗的有益作用】

◆增加尿量，减少总体液量

◆缓解临床症状

【利尿治疗的不良作用】

◆直接激活RAAS系统

◆增加心肌醛固酮摄取

◆K, Mg, Ca丢失, 继发心肌细胞Ca loading

◆间接降低心排量

◆增加血管阻抗

◆降低尿钠排泌和肾小球滤过率

◆与致残率、病死率增加相关

利尿剂可能增加死亡

利尿剂治疗心衰：有用？有害？还是必须之害？

三、超滤治疗-心衰容量管理

超滤治疗-心衰容量管理

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如何看待超滤治疗对于心衰的 治疗作用

超滤治疗用于心衰在指南中的推荐

中国心衰指南2014：心衰的超滤治疗（Ⅱa类，B级）

◆机制：对于心力衰竭患者，超滤治疗和静脉连续利用利尿剂相比，在液体丢失方面二者无明显差异，但能更有效地移除体内过剩的钠，并且可以降低患者因心衰再住院率(UNLOAD研究证实)。

◆但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心力衰竭合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护96小时肾功能方面，使用阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗方案，两种治疗体重减轻方面类似。超滤治疗与较高的不良反应事件相关

中国心衰指南2014：心衰的超滤治疗的适应证：

◆对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。

◆出现下列情况之一时可以考虑采用：

(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗

(2)低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等

超滤用于心衰液体负荷最新文献

超滤治疗与利尿剂比较对钠钾镁的影响

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超滤治疗优点

心衰超滤脱水装置vsCRRT设备

AVOID-HF研究超滤治疗结束后：是否达到干体重和肌酐水平

我院2015年11月开展心衰超滤治疗

◆治疗20例患者

◆均为心功能III—心功能IV级患者

◆顽固性心衰，利尿剂抵抗

四、病例分享

病例分享

◆男，66岁，汉，突发胸闷胸痛3天，加重2天，1月27日入院。

◆患者于2017年1月4日突发胸闷胸痛，持续数分钟后缓解，无其它伴随不适。

◆1月5日晚再发胸痛，呈剧烈压榨样，伴大汗，心电图示V1-V3 QS波 V4-V6 ◆Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段压低0.1mv，心肌酶升高，诊断急性前壁心肌梗死。

入院心电图

胸片

心脏彩超

入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

——急性前间壁心肌梗死演变期

——Killip 3级

3.2型糖尿病

病例特点

◆老年男性，急性心肌梗死入院；

◆入院后反复心衰发作，不能平卧，腹胀，胸腔积液，双下肢浮肿

◆多种利尿剂（呋塞米、螺内酯、托拉塞米、布美他尼，托伐普坦，小剂量多巴胺）效果欠佳，利尿剂抵抗；

◆综合患者病情考虑，建议行心衰超滤脱水治疗，减轻心脏负荷，改善利尿剂抵抗

出入量变化

治疗效果-呼吸困难减轻

超滤治疗效果-水肿减轻

治疗效果-腹胀减轻

超滤治疗效果-肺水肿减轻

肌酐及脑利钠肽前体变化趋势

超滤安全性-血压，心率无变化

超滤安全性

五、问题及思考

◆早期 vs 利尿剂抵抗

◆间断 vs 持续

◆肌酐轻度升高时的注意事项

◆对于不可纠正的原因，如瓣膜病，长期间断使用？

◆症状/体重/液量/血压，谁为主导？

六、待解决的问题

◆潜在适宜患者的选择

◆液体清除目标及超滤治疗监测

◆血容量及液体过量的估测

◆生物标记物

◆经济学

◆今后的研究方向

七、 总 结

◆心衰超滤治疗可控性纠正急性心衰水钠潴留，是缓解心衰症状的有效方法；

◆心衰超滤对电解质无不良影响；

◆心衰超滤对血流动力学影响小，血压波动小

◆新的文献支持减少钠水潴留及再住院率

◆仍有许多问题待解决