【心衰国际学院】董吁钢教授：​射血分数保留型心力衰竭

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会•深圳站活动中，来自中山大学附属第一医院的董吁钢教授为我们带来了题为“射血分数保留型心力衰竭”的精彩报告。

保留收缩功能（舒张性）心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰

◆由于多谱勒超声心动图发展和普及，发现临床上有一种心力衰竭的特殊类型，◆表现为单纯心室的舒张功能障碍但心室收缩功能尚（相对）正常而引发的临床综合征。

◆MR？  同位素？

◆上世纪 70-80年代：仅认为收缩功能不全发生之前首先表现为舒张功能不全

◆最早设计了2个临床试验（LVEF40和50%）

◆LVEF：最早（欧美）： EF > 40 — 50 %

               美国（2013）： EF > 50 %， 40 — 50 % 临界

               中国（2014）： EF > 45 %

               欧美（2016、17）：EF > 50 %， 40 — 50 % 中间型

◆LVEF正常值？ >50% ? 55% ? 测定方法的差异？也许部分病人LVEF 为 55% 左右就已有收缩功能不全

◆也许此时LVEF为相对正常

LVEF的变化

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◆LVEF在心衰进程中可能会变化

◆超过40%的HFpEF的患者LVEF会以平均每年1%的速度下降至50%以下

◆25%的LVEF>40%的HFpEF患者LVEF会减少到<40%

◆LVEF<40%的HFrEF的患者，约25%会LVEF会增加超过40%

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◆在左室功能不全研究（SOLVD）中，舒张性心衰的发生率约为30％；在其他一些回顾性的研究中，舒张性心力衰竭的发生率在20％－40％间；社区研究报告则为50％。

◆舒张性心力衰竭的发生与患者年龄和性别有关。60岁以下患者舒张性心衰的发生率为15％－25％，60－70岁患者为35％－40％，70岁

以上患者高达50％。

◆舒张性心衰多见于老年、女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脉疾病或AF。

◆可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。

◆HFpEF的患病率为1.0%~4.6% 

保留收缩功能心衰的易患因素

心内膜心肌活检：HFpEF患者心肌结构

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◆心肌肥厚

◆间质纤维化

◆氧化应激相关的心肌炎症

◆疾病

保留收缩功能心衰的发生机制

保留收缩功能心衰机制—左心室向心性重构

◆RAAS和交感神经系统激活：心室重塑

◆几乎所有有关的临床研究均为阴性结果，为什么？

◆无特异性

◆心悸、胸闷、活动后气短、易疲劳、活动耐力下降

◆收缩功能下降性心衰的症状

◆多谱勒超声心动图是诊断保留收缩功能心衰的主要手段：二尖瓣环舒张早期心肌速度(e’)可用于评估心肌的松弛功能，E/e’比率与左室充盈压有关。左室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括e’减少（e’平均＜9 cm/s)，E/e’比率增加(＞15)，E/A异常（＞2或＜1），或这些参数的组合。至少两个指标异常和/或存在房颤，增加了左室舒张功能不全诊断的可能性

◆同位素、磁共振等

ESC2016心力衰竭指南 

HFpEF的诊断标准更新为：

1.心衰症状+体征；

2.LVEF≥50%；

3. BNP或NT-proBNP升高（BNP>35pg/ml或NT-proBNP>125pg/ml）；

         符合下列至少一项附加标准：a.相关的结构性心脏病（左房扩大和/或左室肥厚）b.舒张功能不全 

◆病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病等等，老年性（抗衰老）？最重要的

◆对症治疗：主要为利尿剂

◆他汀类？硝酸酯类？运动锻炼？

◆抗心肌重塑的治疗？观察时间问题？

——β阻滞剂  RAAS系统阻滞剂

——重组人松弛素-2（serelaxin）？

——LCZ696？

——伊伐布雷定

伊伐布雷定对射血分数保留性心衰患者的影响

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EDIFY研究设计

◆随机、双盲、安慰剂对照, 19个国家、86个中心；

◆纳入标准：

——年龄大于50岁；

——静息窦性心律≥ 70 bpm(12导联心电图)；

——至少3个月的慢性心衰病史，NYHA II级或III级；

——6分钟步行（6MWT）<450米；

——NT-proBNP/BNP ≥ 220 pg/mL/ 80 pg/mL, LVEF ≥ 45%；

——至少一项诊断舒张功能不全的超声心动参数；

治疗8个月后平均HR下降13bpm

两组E/e'，6MWT，BNP无统计学差异

治  疗

◆“绝对”不能用强心药？LVEF与气短、疲劳等症状成正比？

◆合并收缩功能不全性心衰时则按后者治疗

◆药物治疗与慢性收缩功能不全有很大差异？

——血管扩张剂？加强心肌收缩力药物？

◆与年龄、病因等因素有关

◆没有重视使事件发生率增高？

◆BNP

◆LVEF？还需进一步研究

◆miRNA 

◆生长分化因子15(GDF15)

◆MMP 

◆磁共振

◆ST2?

◆定义虽“逐渐清晰”但还需进一步探讨

◆诊断主要依靠多普勒超声心动图、同位素、磁共振等

◆治疗上大多数学者认为有特殊性，有吗？

◆更大的意义：重视病因（原发病）的治疗；重视抗衰老等因素防治的探讨；重视预防和治疗心肌重塑