心衰国际学院

【心衰国际学院】江巍教授:从五脏相关论治心力衰竭

点击量:   时间:2017-07-27 20:30

640?wx_fmt=jpeg

深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会•深圳站活动中来自广东省中医院的江巍教授为我们带来了题为从五脏相关论治心力衰竭的精彩报告。

0?wx_fmt=jpeg

 

1.五脏相关病因病机

对心衰的认识

心力衰竭简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群。

 

◆心衰——《脉经·卷三·脾胃部第三》“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉。”

备急千金要方·卷十五脾脏方·脾脏脉论第一》“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉,上医远(一作来)占,因转孔穴,利其溲便,遂通水道,甘液下流,停其阴阳,喘息则微,汗出正流。肝着其根,心气因起,阳行四肢,肺气亭亭,喘息则安。”

《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘,不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强”

《医述·卷一·医学溯源·脏腑》中亦有“心主脉,爪甲不华,则心衰矣”

心痹——《素问·痹论》曰:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心……心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”

心水——《金匮要略·水气病脉证》曰:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”“心水为病其脉沉,属少阴…‘水停心下,甚者则悸,微者短气。”

《中藏经》 “心有水气则身肿,不得卧,烦躁”

中医心力衰竭的心悸、喘促、尿少、浮肿等主要临床表现在后世诸多医家的医书中均可见,散在“心悸”“胸痹”“水肿”“喘证”“痰饮”等篇中。

《中医内科疾病名称规范研究》中记载:“心衰是指心体受损,脏真受损,心脉气力衰竭所致的危重病症。以心悸、喘促、水肿、肝大为主症,急性期多表现为心悸、喘咳不能卧,口唇、爪甲青紫,甚则烦躁,咳粉红色泡沫痰,大汗淋漓,四肢厥冷,舌紫,脉细数或促;慢性期多见跗肿,尿少,腹痛痞满,恶心食少,甚则腹部膨隆,胁下痞块,脉虚数或结代。各见于各种原因引起的心功能不全。”

 

五脏相关病因病机

《内经》:“味过于咸,大骨气劳,短肌心气抑。”“味过于甘,心气喘满”

现代多数学者认为心衰病性多属本虚标实。

本虚:既可表现为各脏腑之虚,也可为气虚、阳虚、气阳两虚、气阴两虚、阴阳两虚等

标实:主要表现为痰浊、瘀血、水饮等。

 

脾胃

脾为后天之本,气血生化之源,盖因其位居中焦,主受纳运化水谷精微,化生气血,以营养四脏。

脾为气机升降之枢纽,脾脏清阳之气主升,脾气一升,则肝气随之升发,肾水随之气化;

胃的浊阴之气主降,胃气降则糟粕得以下行,胃气降则肺气可以随之肃降,心火随之下潜,心肾得以相交。

因此脾胃的病变可以影响其他脏腑而共同导致心衰的发生。

0?wx_fmt=png

脾肺:为母子之脏,母病及子,肺失于肃降治节之功,通调水道不利,水津不布,痰水内结则可遏伤心阳,阻塞心气,临床上多见于心衰的早期。

脾肾:“土能制水”,肾精又靠后天之精的不断补充,故脾胃不健,运化无权,久之可波及到肾,不但加重了原来的病情,又可产生新的病变,临床上多见于心衰的后期。

 

肺主气

肺主呼吸之气:指肺有司呼吸的作用。吸入清气,呼出浊气,从而保证人体新陈代谢的正常进行。

肺主一身之气:

①气的生成,特别是宗气的生成,主要依靠肺吸入的清气与脾胃运化的水谷精气相结合而成。

②对全身气机具有调节作用。肺有节律的一呼一吸,对全身之气的升降出入运动具有重要调节作用。

心肺:内经曰:“诸血者,皆属于心。诸气者,皆属于肺。”可见心肺合主一身之气血,血不独生,赖气以生之,气不读存,赖血以附之。

临床上由于肺气虚或肺失于宣降导致心气拥塞,肺气郁愤,甚至脉络瘀阻,出现胸闷、憋气、气短、心慌、甚至胸痛等冠心病症状。

若肺气虚或肺失宣降,肺不布津影响津液的输布和排泄障碍,则水液停聚生痰;肺朝百脉,若宣化不能,宗气无以“贯心脉行气血”,肺不能正常行朝百脉的职责,气机不畅,心脉痹阻而发病。

 

肝主疏泄调节情志活动、助消化吸收、促进气、血、水的正常运行。

心肝:若心主神志的功能失调,则出现“心动则五脏六腑皆摇”的病变。由此心、肝两脏在人体的情志活动中处于关键地位。

0?wx_fmt=png

 

肾为先天之本,寓真阴真阳,为一身阴阳之根,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。

心肾:同属少阳,心为生之本,五脏六腑之大主;心衰后期出现的水肿乃脏腑气化功能障碍,水液代谢功能导致的体内水液储留,主要依赖心、肾之阳气的温煦作用。

心之阳气不足,可通过对肺、脾、肾诸脏功能的影响而参与水液代谢。肾为水脏,其气亏虚,则开阖失常、主水无权而发为水肿。心肾气虚,不仅直接产生水肿,而且在此基础上产生的瘀血亦可导致水肿的发生。而各种原因一旦导致心气(阳)虚衰,则鼓动无力,心脉瘀阻,肾气虚衰。

心肾交病,是心衰脏腑病变的主导方面。

 

2.五脏相关辨证论治

(一)、辨病辨脏腑

心衰病位早期在心肺,中晚期涉及脾肾,与肝亦密切相关。

心:心悸,胸闷胸痛,神疲,眩晕,眠差,健忘,乏力,四肢不温,口唇发绀等心之气血阴阳亏虚之象;

肺:气促,咳嗽,咳痰,自汗,怕风,易感冒则为肺气亏虚、痰饮阻之象;

脾:纳差、腹胀、便溏、嗳气、恶心欲呕则为痰湿中阻之象;

肝:胁肋部胀满不适、情志不舒;

肾:腰膝酸软、畏寒肢冷、五更泄泻、喘促不能平卧

(二)、辨气血阴阳亏虚

气虚:心悸,气促,疲倦乏力,或有自汗,动则加剧,肢体轻度水肿,脉数而无力;

阴虚:伴多梦,口干,或五心潮热,舌红,少苔,脉细数;

阳虚:畏冷肢凉,面色咣白,舌淡胖或紫黯,苔白滑,脉弱或结或代。

(三)、辨病理因素(痰浊、水饮、瘀血)

痰浊:胃脘痞闷,咳嗽咳痰,胸闷较重,眩晕,苔厚浊,脉滑;

瘀血:胸部刺痛,口唇肢体发绀,舌有瘀点瘀斑,脉细涩;

水饮:肢体浮肿较甚,肋间饱满,腹部胀满,咳吐清稀痰涎,纳差,便溏,苔滑。

 

治疗原则

急则治其标,缓则治其本。

心衰缓解期:当以补益气血阴阳为主,活血、化瘀、利水为辅。

急性加重期:则以活血利水为主,兼以补益气血阴阳。

 

五脏相关证治分类

 

(一)缓解期

1.心肺气虚,痰瘀内阻

 

【五诊表现】心悸气短,神疲乏力,胸闷,或有胸痛,刺痛固定,拒按,自汗,怕风,易感冒,咳嗽咳痰,痰少易咯,眠差,健忘多梦,过劳则重,四肢不温,轻度发绀或有浮肿,舌淡红或淡黯,舌有瘀点、瘀斑,苔薄白或腻,脉虚数或沉涩或结代。

◆治法:益气养心,活血化痰

◆主方:养心汤加减

◆主药:黄芪,人参,茯苓,茯神,远志,半夏,陈皮,柏子仁,酸枣仁,五味子,当归,川芎,肉桂,炙甘草

【五脏调治】

若气促明显,自汗、畏风,易感冒肺气虚明显加大黄芪用量;

若咳嗽痰多,痰湿阻肺,加半夏、陈皮、苏子燥湿化痰;

若纳差,便溏,舌根部苔厚腻,湿阻中焦,加苍术,藿香,厚朴,石菖蒲燥湿和胃;

若肢体浮肿,小便不利水饮内停,加泽泻,猪苓,桂枝助阳化气利水。

兼有心阴不足者,可合用生脉散或炙甘草汤。

 

2.心脾肾阳虚,水饮内停

 【五诊表现】心悸眩晕,面色晦暗,胸闷气短,咳逆喘促,胸脘痞满,肢冷浮肿,或有腹水,纳呆,腹胀,便溏,腰膝酸软,肢体乏力,小便短少,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。

◆治法:温阳健脾,活血利水

◆主方:真武汤加减

◆主药:附子、白芍、生姜、白术、茯苓

【五脏调治】

若水湿中阻,腹部痞满,纳少,恶心呕吐者可合用实脾饮;

若见胁肋胀痛,加柴胡、郁金、延胡索疏肝活血;

若气促较重,咳痰量多加葶苈子、苏子、桃仁、冬瓜仁泻肺平喘;

若见小便量少,加泽泻、茯苓、猪苓以利水。

 

3.气阴两虚,痰饮瘀阻

【五诊表现】心悸气短, 倦怠懒言,虚烦不眠,自汗,盗汗,胁下肿块,肢体浮肿,口干,五心潮热,痰少而粘,头晕目眩,两目干涩,胸闷隐痛,遇劳则甚,舌红少苔乏津,脉细数。

◆治法:益气养阴,活血化瘀利水

◆主方:生脉散合炙甘草汤

◆主药:炙甘草,人参,麦冬,麻仁,五味子,阿胶,大枣,桂枝,生地。

【五脏调治】

痰少质粘难咯,加沙参、麦冬、贝母润肺化痰;

口渴多饮加石斛滋补脾胃;

目涩加当归、白芍补肝血;

潮热、盗汗加枸杞、山药用量滋补肾阴。

 

(二)急性期

1.心脾肾虚,痰瘀热阻

【五诊表现】:心悸眩晕,胸闷气短,咳逆喘促,咳痰,痰黄量多粘稠,胸脘痞满,畏寒肢冷,小便短少,下肢浮肿,或有腹水,纳呆,腹胀,便溏,腰酸,肢体乏力,面色晦暗,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,苔黄腻,脉沉细数或沉微欲绝。

◆治法:清热化痰,活血利水

◆主方:葶苈大枣泻肺汤合泻白散

◆主药:桑白皮15g,地骨皮12g,浙贝母15g,前胡10g,炒杏仁6g,葶苈子(包煎)20g,黄芩10g,车前子(包煎)30g,白花蛇舌草20g,丹参10g,檀香6g,砂仁(后下)6g,黄芪15g,紫苏梗15g。

【五脏调治】

痰黄、色稠加石膏、黄芩、知母清泻肺热

腰膝酸软、五心烦热等阴虚内热之象明显可加知母、黄柏。

 

2.心脾肾阳虚,饮凌心肺

【五诊表现】:心悸怔忡,气短,神疲乏力,喘憋呼吸困难,不能平卧,时咳吐泡沫稀痰, 或咯粉红色泡沫样痰,形寒肢厥,面色白或萎黄,下肢水肿或重度水肿,腰痛阴冷或阴肿,腹胀纳呆,食欲不振或兼呕恶,大便溏薄,小便不利,或夜尿频数,眼睑、腰以下或全身水肿,胁下积块,触之即痛,尿少或无尿,唇舌紫黯,舌淡胖水滑或水腻,脉沉弦。

◆治法:温阳利水,降逆平喘。

◆主方:真武汤合苏子降气汤或葶苈大枣泻肺汤加减。

◆主药:附子(先煎)12克  白术12克茯苓15克  苏子l0克厚朴10克半夏10克  陈皮10克肉桂6克黄芪30克葶苈子(包煎)12克杏仁10克北五加皮6克

【五脏调治】

气促明显,咳嗽咳痰,或咳血痰者加桑白皮泻肺平喘,加芦根、白茅根凉血、止血;

纳差、恶心欲呕、胃肠辘辘有声者加大腹皮、茯苓、泽泻、猪苓分利中焦水湿;

若见汗出肢冷,喘促欲脱,脉虚浮而数之阳气欲脱者,宜加人参、五味子、牡蛎或吞服黑锡丹以扶正固脱、镇摄肾气。

 

3.针灸及外治法

 

针灸

常用穴位:心俞、内关

配穴:神门、通里、三阴交、期门、膻中、脾俞、肺俞、足三里

合并症:腹胀加足三里、天枢、气海,水肿加肾俞、脾俞、三焦俞、水分、三阴交、阴陵泉、复溜,喘咳加肺俞、孔最、止咳穴、膻中、合谷

 

4.预防与调护

 

预防

1、预防心衰发生及发展——原发心脏病的治疗

2、预防急性心衰发作。

(1)防寒,防感冒

(2)适量活动,避免过量

(3)饮食宜清淡少盐

(4)修心养性,避免情绪大起大落

(5)食疗养生

 

调护

心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分。

目的是提高心脏的功能水平,改变疾病的自然进程,减少心衰发生率和病死率,提高生活质量。

目前心衰患者的运动方式主要为医疗步行、踏车、腹式呼吸、太极拳、气功、放松疗法、医疗体操等。

 

5.典型医案

 

心脾相关医案

邓铁涛医案(扩张型心肌病  气阴两虚,痰淤互结证)

患者吴某,男,52岁,广东省惠东籍,退休,因“反复心悸气促2 a,加重伴头晕2 d”于2001年1月10日入院。

邓老诊:患者气促心悸,神萎困倦,气短息微,头晕,呕恶,纳食即吐,尿少,阙庭暗淡,准头晦滞,口渴欲饮,大便3日未行,肢体尚温。舌嫩,色暗,苔浊。尺脉弱,余脉虚。

西医诊断:①扩张型心肌病,心功能3级;②急性肾功能不全;③休克。

中医诊断:心衰病。气阴两虚,痰淤互结。

处方:橘红6 g,法半夏12 g,茯苓15 g,枳壳6 g,竹茹10 g,党参30 g,北黄芪12 g,田七末3 g(冲服),麦冬10 g,五味子6 g,白术5 g,生姜2片,益母草30 g,甘草5 g。

二诊:患者药后,头晕、呕恶已愈,气促心悸大减,小便频数量多,口干饮多,双下肢始现浮肿,按之凹陷,腹稍膨隆,血压恢复正常,脉虚,尺脉弱,舌质嫩、暗,准头、厥庭转亮。 

 

吴焕林主任医案(慢性心功能不全  气虚痰水瘀结证)

曾某某,男,76岁。既往冠心病、高血压、糖尿病、房颤、心力衰竭病史,起搏器术后。2012年6月13日一诊。来诊时症见:神清,精神可,乏力,活动后气促,休息缓解,夜可平卧,无夜间阵发呼吸困难,无胸闷心悸,无咳嗽咳痰,眠差,大便烂,查体双下肢不肿。舌暗红苔少,脉沉弦。

中医诊断:心衰病    辨证:气虚痰水瘀结

西医诊断:慢性心功能不全

治则治法:益气化痰,利水逐瘀

基本方名:温胆汤加减

处方组成:橘红5g 党参15 g茯苓15g 白朮15g 法半夏15g 黄芪30g 甘草5g 竹茹10g 厚朴10g 三七10g 猪苓10g 泽泻15g 薏苡仁20g    

二诊。患者诉劳累后气促较前减轻,眠差好转,大便烂程度减 。舌暗红苔少,脉沉弦。前方基础去厚朴,加枳实10g减轻破气之力,葶苈子15g加强泻肺之力。

该患者坚持门诊治疗,病情稳定。

 

邓铁涛医案 (急性左心功能不全  心肾阳虚,虚阳浮越)   

章某,男,70岁,1965年11月9日初诊。

咳喘5天,加重1天。5天前因受凉出现气喘、咳嗽等症,曾用麻杏石甘汤等寒凉药物治疗,病情未减轻,昨日起气喘加重。现症见呼吸喘促,不能平卧,自觉身热,大汗出。体格检查:体温36.3℃,神清,半坐卧位,呼吸困难,喘声粗大,面色娇红,口唇紫绀,心率126次/分,律齐,两肺可闻较多湿性罗音,肺底明显,舌质嫩红而暗,舌苔少,脉芤而数,下肢不肿。

中医诊断为喘证,证属心肾阳虚,心气涣散,虚阳浮越。

西医诊断为急性左心功能不全。

治宜益气温阳,引火归原,敛收心阳。

处方:熟附子10克(先煎),干姜6克,肉桂5克(另娲),炙甘草5克,高丽参10克,沉香5克(后下),山茱萸10克,五味子5克。3剂,水煎服,每日1剂。

1965年11月12日二诊:服药后气喘逐渐缓解,再守前法调理数剂而安。

 

 

6.小结

慢性心力衰竭是多种心系疾病的终末阶段,发病率呈上升趋势。中医药对于疾病的治疗起着重要的作用,这不仅得益于既往先人的经验,同时还有后人的总结和创新。

邓铁涛教授对心衰病的认识,在于“五脏相关,以心为本”、“本虚标实,重在补虚”、“阴阳分治,温补为上”、“病证结合,灵活变通”。

病因病机方面,本病的发病与风、寒、湿、热外邪,饮食失节,情志失节等相关,其病机与心、肝、脾、肺、肾功能失调有关,病性多属本虚标实,本虚既可表现为各脏腑之虚,也可为气虚、阳虚、气阳两虚、气阴两虚、阴阳两虚等,标实主要表现为痰浊、瘀血、水饮等。初起病在心肺、症见心悸、咳嗽,久病累积脾肾、可有水肿、动则喘促,后期可见喘逆不得卧,四肢厥冷,为心阳虚脱,是心衰的危证。

心衰的诊治,需注意辨别疾病各个时期所对应脏腑,辨别气血阴阳亏虚的侧重,辨清疾病各阶段的主要病理因素(痰浊、水饮、瘀血),做到辨病辨证相结合。根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,缓解期以补益气血阴阳为主,活血、化瘀、利水为辅;急性加重期则以活血利水为主,兼以补益气血阴阳。配合针刺、艾灸、中药外敷、中药穴位注射等综合治疗,八段锦、太极拳、腹式呼吸、呼吸养生操、物理疗法等中医养生康复方法,以实现对本病的预防、治疗、调护相结合的全面综合管理。

五脏相关论治心力衰竭是通过全面分析古今医家的学术思想,结合当代临床和基础研究,辨病辨证相结合,治疗调护并重,而形成的一套完整的科学的理论体系。以邓老的基本观点为指导,我们试图为五脏相关治疗心衰病的论证提出更多素材,为学说的逻辑化做出更严密的辩证,并将理论的临床意义做出简明的归纳,以便更多人可以使用。

 

参考文献

[1]*赵冬,心血管管病流行病学报告2015[Z].2015

[2]2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

[3]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168

[4]中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.

[5]Li X, Zhang J, Huang J, Ma A, Yang J, Li W, Wu Z, Yao C, Zhang Y, Yao W, Zhang B, Gao R, A Multicenter Randomized Double-Blind Parallel-Group Placebo-Controlled Study of the Effects of Qili Qiangxin Capsules in Patients with Chronic Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.035

 

 
 
 
 
 

专家简介

 

0?wx_fmt=png

江巍

主任医师医学博士 

擅长:冠心病中西医结合治疗;高血压、心衰、心律失常等中西医结合治疗;各类心肌病的中西医结合治疗。

学术任职:广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会委员

 


心衰国际学院