在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自北京大学第一医院的丁文惠教授为我们带来了题为“心力衰竭易损期管理策略”的精彩报告。
一、心力衰竭患者的易损期
CHF药物治疗发展处于平台期
[1]
CHARM研究显示心衰患者出院后早期死亡风险最高
心衰死亡是心衰患者出院后早期死亡的主要原因
[2]
心衰出院后3个月内易发生事件的这一特殊时期定义为“易损期”
[3]
心衰患者易损期临床表现
[4]
易损期的血液动力学和神经内分泌状态
[5]
心力衰竭患者易损期表现
血液动力学仍然不甚稳定：
◆心率快
◆血压低
◆活动耐力差
◆BNP、肌酐高
◆血钠低
◆再住院、死亡风险高
二、心率在心衰易损期的作用
急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态
心率增快导致心衰患者心肌收缩力下降
心率增快导致心衰患者射血分数下降、心功能降低
心率增快导致心衰患者远期预后不良
持续心率增快导致心衰症状加重及远期预后不良
[6]
三、优化心衰易损期的管理
2015ESC急性心衰指南强调出院后高危期（易损期）的优化管理
[7]
2013ACCF/AHA急性心衰指南强调心衰患者的出院后早期（易损期）管理
[8]
易损期管理：个体化治疗“见机行事”
[9]
β受体阻滞剂早期剂量上调存在实际临床问题
[10]
地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对远期预后影响仍存争议
[11]
伊伐布雷定选择性特异性阻滞If通道减慢窦性心率
伊伐布雷定显著延长心室舒张期对心肌收缩力无影响
伊伐布雷定降低心率的同时增加每博输出量从而改善心功能
伊伐布雷定降低心率的同时增加冠脉血流灌注
因心衰接受住院治疗的患者早期联合伊伐布雷定显著降低患者心率
[12]
出院前联合伊伐布雷定显著改善易损期心衰患者心功能
[13]
及早联合伊伐布雷定有效缓解心衰患者临床症状
[14]
及早联合伊伐布雷定显著降低易损期心衰患者的再住院率
[15]
中、美、欧心衰指南推荐（IIa）伊伐布雷定改善心衰临床症状 降低再住院风险
临床实践中伊伐布雷定应用时机
伊伐布雷定应用方法
起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，静息心率宜控制在60次/分左右不宜低于55次/分
【不良反应】
心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等均少见
总 结
◆心力衰竭患者易损期再住院和死亡率显著增高
◆心率管理是易损期优化治疗的指标之一
◆在指南指导下合理用药有助于降低早期再住院和死亡风险
◆应该为患者提供个体化出院后自我管理的建议
参考文献
[1]2010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查
www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-11
[2]Solomon S et al. Circulation 2007;116:1482-1487
[3]Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9
[4]. DeVore AD, et al. Am Heart J. 2016;173:172-8. 2. Gheorghiade M, et al. JAMA. 2013;309(11):1125-35
[5]Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9.
[6]Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1994;3(6):627-8.
Arnold JM et al, Can J Cardiol 2008;24(Suppl. A):3A-8A
[7]
Mebazaa A, et al. Eur J Heart Fail. 2015 Jun;17(6):544-58.
[8]Yancy CW, et al. Circulation. 2013;128:e240-e327.
[9]Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
[10]Kukin ML et al. Am Heart J 1999;138:261-8.
Hall et al. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1154-61
[11]Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–533. 2. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
[12]Hidalgo Francisco J., et al. International Journal of Cardiology, 2016;217:7-11
[14]Zugck C, et al. Adv Ther. 2014 Sep;31(9):961-74
[15]Komajda M et al. Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1182-9.
专家简介
丁文惠
主任医师，博士生导师
北京大学第一医院大内科主任
中华医学会内科学分会第十二届委员会委员，中华医学会老年医学分会心血管专业学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会副主任委员，北京医师协会高血压专业专家委员会常务委员。《中华内科杂志》、《中华临床医师杂志》、《中国临床药理学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国心血管杂志》、《中国糖尿病杂志》编委。
