在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自首都医科大学附属北京友谊医院的沈潞华教授为我们带来了题为“心衰伴肾功能不全时ACEI的临床应用”的精彩报告。
肾功能不全在心力衰竭患者中常见
[1]
在心力衰竭患者中eGFR≥90mL/min比例不到20%
心衰患者伴发CKD的比例也很高
[2]
2005年，中国五省市调查显示，CKD患者充血性心衰发生率为27.7%
2011年，中国瑞金医院一项研究显示，随着CKD1期进展到5期，合并心衰的比例逐渐升高
2015年，德国GCKD研究证实，慢性肾病患者GFR越低，心衰患病率越高
心衰合并CKD较无CKD患者死亡率增高
心衰合并CKD，相互加剧，恶性循环
[3]
慢性心衰和CKD的生理病理相互作用及循证治疗方案
[4]
RAAS贯穿心血管事件链全程
[5]
心衰是神经内分泌失衡的一种状态
[6]
RAS激活产生炎症反应、肾纤维化，导致肾损伤
[7]
ACEI独特机制，延缓重构，直击心衰发病机制
[8]
心衰合并CKD的治疗需求
无论心衰还是CKDACEI都是指南推荐的基石药物
[9]
RAS激活产生炎症反应、肾纤维化，导致肾损伤
[10]
此外，2014年，JACC杂志发表综述，汇总慢性收缩性心力衰竭伴肾功能不全治疗的现有证据
[11]
基于强证据，推荐ACEI用于所有EF≤40%的心衰合并CKD3期患者
早期肾损害(WRF)的心衰患者ACEI治疗的获益显著
[12]
心衰合并WRF患者，RAAS抑制剂降低全因死亡率更显著
[13]
荟萃分析显示，校正血压和尿蛋白排泄量后，ACEI仍可显著降低肾病进展风险达33%
[14]
荟萃分析显示，ACEI/ARB显著改善CKD/蛋白尿患者的心血管预后
[15]
独立于降压疗效和蛋白尿水平，ACEI改善CKD患者eGFR，并提高肾存活率
ACEI肾保护循证证据丰富
[16]
AIPRI研究显示，贝那普利可延缓轻中度肾功能不全患者终点事件风险达53%
[17][18]
ESBARI研究显示，贝那普利显著降低晚期肾功能不全患者的蛋白尿水平达52%
[19]
纳入32项研究的荟萃分析显示ACEI降低心衰患者因心衰住院或死亡风险35%
[20]
纳入32项研究的荟萃分析显示ACEI降低心衰患者总死亡风险23%
SOLVD研究显示，ACEI降低心衰伴CKD患者死亡率和住院率
[21]
SOLVD研究随访12年结果：ACEI显著延长8.6个月的寿命
[22]
一项纳入248例非糖尿病CKD4期患者的回顾性研究显示：ACEI治疗是CKD患者一个独立的预后因素
[23]
EVIDENCE CHINA DN荟萃分析显示，贝那普利可显著降低糖尿病慢性肾脏疾病患者的白蛋白尿和蛋白尿水平
[24]
基于强证据，推荐ACEI用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者
[25]
基于中等证据，推荐ARB用于EF≤40%且不能耐受ACEI的心衰患者和CKD3期患者
推荐β受体阻滞剂用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者
推荐MRA用于所有EF≤35%且尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的心衰患者和CKD3期患者
HFrEF的治疗流程
[26]
2016 ESC心衰指南推荐ACEI、 β受体阻滞剂、 MRA是症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的一线药物
2016 ESC心衰指南推荐，RAAS抑制剂用于心衰患者，如果GFR出现小幅下降，也不应停药
经典再现，历久弥新，
2016 ESC心衰指南推荐ACEI用于特定患者预防心衰
2014中国心衰指南推荐ACEI应逐渐递增，直至达到目标剂量
2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南：
◆ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物
◆所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A
级)
◆从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。
滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药
◆禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以
下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L (3mg/dL)，血钾＞
5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉
瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病)等
数据库研究：靶剂量ACEI显著降低心衰患者死亡风险
[28]
ATLAS：高剂量ACEI显著降低总死亡和住院联合终点风险12%
[29]
ROAD 研究显示，贝那普利中位剂量20mg/d较10mg/d更有效降低中重度肾功能不全患者蛋白尿水平
ACEI靶剂量治疗(贝那普利靶剂量20mg/天较10mg/天)，显著提高LVEF
[30]
ACEI靶剂量治疗(贝那普利靶剂量20mg/天较10mg/天)，显著降低NT-proBNP
2014中国心衰指南推荐慢性HFrEF常用的ACEI及其剂量
总结
◆我国心衰和CKD并存比例高，心衰合并CKD较无CKD患者死亡率增高
◆探寻机制，RAS激活与心肾事件密切相关
◆ACEI肾保护循证证据丰富，延缓CKD患者肾病进展，且改善心血管预后
ACEI降低心衰患者因心衰住院或死亡风险，提高生活质量
◆ACEI降低心衰伴CKD患者死亡率和住院率
心肾疾病治疗进展
◆改善肾血流动力学
——新型血管扩张剂：重组人松弛素-2 serelaxin
——机械循环支持：血管内血流动力学支持装置
◆新型利钠策略
——近端肾小管SGLT-2抑制剂
——嵌合型利钠肽
◆免疫调节治疗
——抗炎药物
参考文献
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专家简介
主任医师，博士生导师
《中华老年多器官疾病杂志》副主编，《中华心血管病杂志》，《中国循环杂志》，《中国介入心脏病学杂志》，《国际循环》，《心脏起搏与心电生理学杂志》等编委，《北京医学》常务编委，《中国医刊》特约编委，发表专著参编专著5部。
