在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自四川大学华西医院心内科的张庆教授为我们带来了题为“心力衰竭患者的容量管理”的精彩报告。
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心衰是一种复杂的临床症状群，主要由心室的充盈或射血异常所致
◆呼吸困难、乏力（活动耐量减低）
◆容量负荷过重（肺淤血，肝淤血，水肿 …）
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【注意】
◆颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征
◆肺充血的程度（肺部啰音）
◆肝充血的程度（肝脏肿大）
◆下肢和骶部水肿
◆腹水（腹部移动性浊音）
短时间内体重增加是容量负荷增加/充血的可靠指标
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◆急诊室：急性心衰早期治疗将患者分类
◆病房：调整治疗方案
◆出院前：危险、预后分层
◆门诊：判断有否病情加重
尤其要重视对“稳定期”患者的容量再评价！
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◆监测体重组（WM）与对照组比较
——教会患者每日如何监测体重
——发现体重突然增加后如何处理
——一本体重监测的小册子及定期电话随访
◆监测体重的依从性提高（81.25% vs 11.76%）
◆6个月，NYHA心功能分级明显改善
◆心衰再入院减少（0.28±0.63 vs 0.79±1.18）
如何处理心衰中的容量负荷过重/充血?
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不同袢利尿剂的比较
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利尿剂在心衰治疗中的要点
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◆袢利尿剂作为首选，适合中、重度心衰。噻嗪类利尿剂适用于轻度液体潴留，有高血压和肾功能正常时
◆利尿剂应从小剂量开始，逐渐加量，最小量长期维持
◆对于显著液体超负荷的心衰患者，应静脉使用袢利尿剂，起始量应等同于或超过每日的口服量；病情稳定后再改为口服
◆在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应密切监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度
利尿剂使用中的误区
◆一旦充血纠正，立即停用利尿剂
——大多数心衰患者需终身使用利尿剂
◆间断使用，使用的标准是出现脚肿
——教会患者称体重，3天内增重2kg需调整用药
◆睡前使用，以免发生夜间阵发性呼吸困难
——白天用，否则影响睡眠，Qd 或Bid
◆呋噻米与螺内酯联用，不需补钾
——螺内酯不是补钾剂
如何教会患者补钾
◆见尿补钾
◆根据尿量补钾（如每500-1000ml补10ml氯化钾）
——利尿剂的用量
——肾功能
——有无使用增加血钾的药物
◆若用氯化钾水剂，应稀释后改善口感及胃部不适感
◆复查血钾
（袢）利尿剂治疗中尚未解决的问题
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ADHERE、DOSE 研究：出院时，超过一半的患者仍有容量负荷过重，与再入院、死亡等预后指标有关
◆最佳剂量？
◆给药方式：口服，静脉推注，静脉连续滴注？
◆利尿剂“抵抗”：定义、机制及其对策？
◆与其它药物合用增加有效性：噻嗪类利尿剂、多巴胺、血管扩张剂、人重组BNP（奈西立肽）...？
利尿剂“抵抗”的问题
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◆强化利尿方案，当常规利尿方案无效时：
——加大袢利尿剂用量
——联合应用利尿剂
——持续静脉输入袢利尿剂
——短期加用小剂量多巴胺增加肾血流量
◆以上措施均无效者，可考虑超滤治疗（IIb）
新型利尿剂 – V2受体拮抗剂
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【托伐普坦】
◆推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状
◆对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级），建议起始剂量7.5～15mg/d
排钠利尿剂 vs 排水利尿剂
(1) 与肾小球滤过原理相似，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度，滤出水分和电解质，形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液; (2) 同时因血管内升高的渗透压，液体从组织间隙进入血管
心衰超滤：原理示意图
可恢复利尿剂敏感性；减少住院时长；减少心衰再入院率？
超滤治疗的局限
◆抗凝相关并发症
◆管路相关并发症（过敏、空气栓塞、溶血、感染、生物不相容等）
◆相关操作人员以及医生需要经过培训
◆费用高，是否具有成本效益尚不确定
◆不用于纠正严重电解质紊乱（如高血钾）
◆不用于清除代谢终产物（如肌酐）
抗凝相关并发症
◆管路相关并发症（过敏、空气栓塞、溶血、感染、生物不相容等）
◆相关操作人员以及医生需要经过培训
◆费用高，是否具有成本效益尚不确定
◆不用于纠正严重电解质紊乱（如高血钾）
◆不用于清除代谢终产物（如肌酐）
超滤治疗的禁忌症
◆收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良
◆肝素抗凝禁忌证
◆严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄
◆急性右心室心肌梗死
◆需要透析或血液滤过治疗者
◆全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现
欧美心衰指南：超滤治疗的推荐
治疗：前后对比
◆正确认识心衰中的容量负荷过重/充血
◆尽早识别、及时处理（越早越好）、做好预防
◆合理使用利尿剂+血管扩张剂、正性肌力药、超滤
参考文献
[1]2013ACCF/AHA guideline of heart failure. Circulation. 2013;128 (240-327)
[2]Tertius Tuy et al. Semin Nephrol 2012;32:112-120
[3]European Journal of Heart Failure (2010) 12, 423–433
[4]Heart Fail Rev. DOI 10.1007/s10741-014-9438-7
[5]Mayo Clin Proc. 2015;nn(n):1-15
[6]2016 ESC HF Guideline
[7]Wang XH, et al. Journal of Cardiovascular Nursing. 2014; 29 (6): 528-534.
[8]利尿剂治疗高血压中国专家共识2010
[9]Mayo Clin Proc. 2015;nn(n):1-15
[10]McMurray JJ et al . ESC guidelines for HF. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8) 803-69
[11]2013ACCF/AHA guideline of heart failure. Circulation. 2013;128 (240-327)
[12]中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 . 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122
专家简介
张 庆 教授
博士，主任医师
四川大学华西医院心脏内科
从事临床及教学科研工作近20年，其间于香港中文大学威尔斯亲王医院心脏科深造学习及工作近8年。长期担任病房医疗组长，同时承担心脏彩超室的部分临床诊断工作。多个国际性心血管病杂志的特约审稿人，多个国际及亚洲区域性学术会议的特邀讲者。中华心血管病学会肺血管学组成员，成都医学会心血管专委会委员。撰写中、英文心血管病专著10余章节，国际性心血管病杂志上发表SCI论文全文60余篇。
