【骨干培训】朱佩：缺血性心肌病

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病理生理

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◆顿抑心肌指的是缺血后，虽恢复血流灌注，仍有一过性功能障碍的心肌。

◆冬眠心肌指的是由于慢性持续心肌 缺血，导致收缩功能降低，但通过提高血流量或降低氧耗仍可能达到全部或部分修复的心肌。

◆20％-50％的缺血性心肌病患者存在相当数量的存活冬眠心肌。

◆通过早期血运重建挽救冬眠心肌,可能在阻止和逆转心室重塑方面起到决定性作用。

心衰治疗“金三角”

2016 ESC Guidelines for Heart Failure

2015 ESC NSTE-ACS Guideline

2013 ACC STEMI Guideline

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多项观察性研究发现，在有存活心肌的缺血性心肌病患者中，与单纯药物治疗相比，血运重建能改善生存率和左室功能。

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平均随访9.8年，接受CABG加药物治疗的患者，任何原因引起的死亡，心血管原因死亡，或心血管原因住院率都显著低于单纯接受药物治疗的患者。

血运重建－风险

克利夫兰医学中心对1990～1999年间行CABG的10400多例患者进行回顾性分析，结果显示左室功能严重受损(LVEF<35％)患者的院内病死率为3.2%

【PCI】

缺血性心肌病患者也是PCI的高危患者，与心功能正常的患者相比，手术成功率较低，术后病死率和并发症发生率均更高

◆临床表现（ACS/SAP）

◆心绞痛程度（CCS分级）

◆心衰程度（NYHA分级）

◆有无接受规范药物治疗

◆有无合并症

◆有无不适合血运重建的其他疾病

冠脉病变

◆冠脉造影－金标准

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

心肌活性

◆PET/CT－心肌代谢

◆MRI－是否存在瘢痕组织

◆多巴胺负荷超声心动图－收缩功能储备

2014 ESC血运重建指南：

心肌活性不是心衰患者考虑是否选择最佳血运重建方法的唯一因素

风险评估模型

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是否行血运重建术？

◆个体化

◆药物治疗为基石

◆规律用药仍有心绞痛症状发作－重新评估

◆结合临床症状、冠状动脉病变程度、有无存活心肌和风险分层

血运重建选择－CABG or PCI？

◆登记注册研究

◆4616例多血管病变且 LVEF≤35%的患者，进行倾向性评分，纳入2126例，EES和CABG组各1063例。

◆中位随访2.9年

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◆相同左室压下，左室越大，室壁张力越大，耗氧越大。

◆左室减容可以降低室壁张力，降低耗氧。

◆CABG+左室成形术具有良好的远期生活质量和存活率

下列条件患者进行CABG+左室重建术会有更好的远期结果：

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◆一支以上可供搭桥血管；

◆左室射血分数＜35%；

◆存活心肌++（心肌灌注显像）；

◆左室重构程度：左室明显扩大（LVESVI＞60ml/m2或LVEDD＞60mm）；

◆室壁瘤占左室50%以上，或并二尖瓣关闭不全。

◆心室辅助装置价格昂贵，而且国内缺少相关医保报销，ECMO费用相对较低，适合中国国情。

◆心脏辅助装置可应用于危重症心脏外科患者，也可作为向心脏移植过渡的桥梁：

◆心脏移植是终末期心力衰竭的最终治疗手段，可明显提高远期存活率和生活质量，10年存活率可达75.3%。

◆入选标准：

①两支以下可供搭桥血管；

②左室射血分数＜35%；

③存活心肌+；

④左室重构程度

——a.左心室重度以上扩大（LVEDD＞70mm）

——b.左心室呈球状扩张，全心室运动普遍低下

——c.存活心肌运动区与缺血坏死区不可区分