【心衰国际学院】 林雪教授：​肾综，肾衰，心衰，软组织感染常见疾病组合带来的挑战

在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自北京协和医院的林雪教授为我们带来了题为“肾综，肾衰，心衰，软组织感染常见疾病组合带来的挑战”的精彩报告。 

◆M25岁，工地民工

◆主诉：浮肿40余天，腹泻、皮肤红肿、发热3天，呼吸困难1天

◆入院前1.5个月出现恶心、进食减少，后出现双下肢水肿，逐渐加重，伴尿量减少

◆外院：

尿常规+沉渣：Pro>3g/L，RBC 6-8/HP，异形100%

24hUpro：1.88g

Alb 15g/L，Cr 93umol/L，TC 17.01mmol/L↑，TG 3.76mmol/L↑，LDL-C 13.05mmol/L↑，HDL-C 1.00mmol/L↓

◆患者浮肿加重，伴活动耐量减低，平地行走数步即感呼吸困难，偏方治疗。

◆后出现黄色水样便，每日10-20次，次日发热，Tmax 39.5℃，3天前出现下肢表皮疼痛，1天前因呼吸困难入抢救室

◆病来患者精神欠佳，饮食减少，每日尿量1000ml，体重增加20kg

◆个人史：吸烟10余年，每日7-8支，饮酒10余年，每日1瓶啤酒

◆既往、婚育及家族史均无殊。妻子孕9个月。

◆T 37.4℃，P 135次/分，R 35次/分，BP：134/84mmHg 

◆SpO2：92%（鼻导管5L/min）

◆平车入病室，右下肢大腿内侧、左侧腰部大片皮肤红肿热痛（+），有溃疡和水疱

◆贫血貌，全身重度可凹陷性水肿

◆心律齐，心率135bpm，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

◆两上肺可闻及痰鸣音及散在哮鸣音，右肺明显，两下肺呼吸音低，语颤减弱，叩诊呈浊音

现病史-实验室检查

◆血常规：正常；WBC 6.19×109/L，Hb 96g/L，Plt 105×109/L

◆肝肾功：Alb 5g/L，Cr 170umol/L，K 4.9mmol/L

◆炎症指标及自身免疫：

◆hsCRP 274.29mg/L，ESR 106mm/h  PCT>10ng/ml

◆免疫8项：CH50 58.8U/ml，IgG 3.16g/L，余正常；

◆ANA 19项、ANCA、ACL、抗β2GP1、LA（-）.

◆血气分析：46/24/70/21.1，SpO2 95%，Lac 1.8mmol/L

◆超声：少量腹腔积液，双侧胸腔积液（右侧深6.2cm）

◆胸部CT：双肺实变，双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全，心衰可能

现病史

◆心脏检查：

——心肌酶：CK 1315u/L，CKMB 13.8ug/L，cTnI 37.83μg/L

——NTproBNP：80872pg/ml

——床旁超声心动：节段性室壁运动异常，左房增大，轻度二尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低，LVEF 45%，少量心包积液

——心电图

现病史-超声心动

急性左心收缩功能不全

   心功能不全IV级

肾病综合征

     急性肾功能不全

     高脂血症

     低蛋白血症

     全身浮肿     

       双侧胸腔积液       

皮肤、消化道感染

◆青年男性，急性病程

◆重症肾病综合征，感染后加重

◆合并心肌损伤和心力衰竭

◆大面积软组织感染

◆经济极为困难

-肾病治疗

◆肾脏方面

——尿常规+沉渣：BLD 200cells/ul，PRO >3.0g/L

——24hUpro：15.38g

——肝肾脂全：Alb 14g/L，Urea 29.60mmol/L，Cr 178umol/L，K 3.5mmol/L，——TC 6.10mmol/L，TG 1.37mmol/L

超声：

——双肾动脉流速偏低，双肾静脉未见血栓

——双下肢静脉未见血栓

◆微小病变可能性大，合并特发性急性肾功能不全；

◆甲强龙 60mg qd iv drip，克赛抗凝

诊治经过-感染

◆感染方面

——皮肤软组织感染：球菌，万古霉素敏感

——CMV-DNA<500copies/ml；EBV-IgA、IgM（-）

——胸腔积液

常规：淡黄微浑，细胞总数1450×106/L，WBC 220×106/L，单核85%，多核15%，黎氏试验（-）

生化：TP 4g/L，Alb 1g/L，LDH 82U/L

——根据肾功能调整万古霉素剂量

心脏

心脏病变：

——是继发改变？

        肾综+感染合并存在的并发症？

        还是同一系统性疾病？

                    血管炎？

感染之后出现

广泛心肌受累

初期有心肌坏死表现

心力衰竭

无心律失常

诊治经过-心衰治疗

【治疗】

◆补充白蛋白20g/d，利尿治疗

——前两日：静脉速尿220mg+氢氯噻嗪25mg：I/O 1100-1300/850ml

——第三日 静脉速尿泵入480mg/d I/O：2619/1250ml

——血管活性药物：硝普钠+多巴胺（2ug/kg/min）

胸腔置管引流 每日800ml左右

诊疗挑战——多脏器功能衰竭

◆患者SpO2（储氧）93%，高枕卧位，全身重度水肿，多次床旁胸片提示肺水肿

◆心功能进行恶化：床旁超声EF% 32%

◆进行性恶化的肾功能（Cr 278umol/L）

◆呼吸衰竭加重，需无创呼吸设施支持

◆随时可能出现的感染性休克——PCT远远高出正常值

             —考虑转往监护病房，家属无力支付费用

◆更推荐持续速尿泵入（严重心衰：5-40mg/h）

◆亦推荐速尿合并多巴胺/多巴酚丁胺合用，可减少单纯增加利尿剂的副作用

◆在血压高于>100mmHg时，建议合用扩血管药物（硝酸酯类、硝普钠、脑钠肽）

◆但在肾病综合征时，合用白蛋白+利尿剂减轻水负荷，是没有明确指南支持的

◆利尿剂抵抗的出现

◆达到消除水肿的目标之前，病人对利尿剂的反应减低或者完全消失，见于20-30%的心衰病人

◆利尿剂剂量不够

◆病人医从性差

——不服药

——NaCl摄入过多 

◆吸收差

◆利尿剂在肾小管中分泌少

——慢性肾病

——高龄

——肾移植后

——慢性心衰

——药物

——NSAIDs

——丙磺舒

◆蛋白尿

◆低蛋白血症

◆低血压

◆药物的直接作用

——NSAIDs

——ACE/ARB **

◆利尿剂耐受(结构或功能适应)

◆神经内分泌激活

[2]

◆如果水肿缓解不明显，需考虑一下措施：

◆限Na

◆增加袢利尿剂的剂量

◆持续静脉使用袢利尿剂

◆增加其他种类的利尿剂（美托拉宗或螺内酯）

考虑血液滤过(strength of evidence: c) 

诊治经过

◆入院第四天开始床旁血滤，UFR 300-400ml，持续8小时，液体量分别为2400ml

◆第一次血滤过程中，病人呼吸困难缓解， SpO2 100%，停用血管活性药物及无创呼吸机，8小时后停止血滤，结束血滤30分钟后，病人再次出现胸闷、憋气，BP160/90,HR 120bpm, SpO2 90%，双肺满布干湿罗音，考虑心衰再次发作，再次予以硝普钠、速尿泵入，无创呼吸机辅助呼吸。５小时后再次开始血滤，持续31小时，共脱水10900ml。

◆超滤速度在 35- 45 mg/kg/hr的病人比20 mg/kg/hr 死亡率低

◆超滤时间

——>48 hours is very good；

——24 hours is acceptable

——< 12 hours is problematic

——< 6 hours is very poor

——无出血倾向，肝素尽量给予最高剂量

◆到目前为止，尚无明确指南对于AHF的血滤剂量给予明确界定，经验认为AHF脱水8-10kg，但代价可能是肾功能的损害

◆心肺方面

——憋气症状明显缓解，水肿减轻，氧合改善，皮肤炎症有所好转。

——血滤结束后第二天，患者出现发热，Tmax 37.8 ℃，咳鲜红血丝痰，双肺可闻及痰鸣及哮鸣音

——血滤后静脉速尿100mg/d,尿量600-800ml/d, Cr最高升至307umol/L，谨慎调节出入量

——WBC最高至23.49×109/L

——复查胸部CT是双肺内新发斑片影

——各房室内径正常，左室收缩功能及室壁运动未见异常，LVEF 72%，少量心包积液（入院后1周）。

——经多科会诊，认为肺部病变性质较难确定，建议支气管镜

诊治经过-第二次心脏超声

6-1支气管镜：肺泡出血（灌洗液淡血性）；病原学检查（-）

考虑为心力衰竭肺水肿所致，咳血与血滤应用低分子肝素相关，在影像学上有滞后表现，治疗上暂观察，

２天后复查ＣＴ：双肺渗出病灶明显吸收

◆广泛心肌受累

◆初期有心肌坏死表现

◆心力衰竭

◆无心律失常

◆一周内完全恢复

             ——病毒性心肌炎？

                      应激性心肌病？

应激性心肌病

◆Takotsubo cardiomyopathy

◆Stress-induced cardiomyopathy

◆Transient left ventricular apical ballooning syndrome 

◆Apical ballooning syndrome

◆Broken heart syndrome

◆Ampulla cardiomyopathy

◆见于2%的ACS 病人

◆住院死亡率 0-8%

◆女性多见 (~90%)，尤其是绝经后妇女(>80% )

◆平均年龄 58-75

◆诱因：亲人死亡，财务状况恶化，自然灾害，躯体疾病/ICU， 其他。

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病因挑战—可能的发病机理

◆儿茶酚胺过量 

——血中的儿茶酚胺水平显著高于心梗患者

——75%的病例有去甲肾上腺素水平升高

——可导致微循环痉挛和障碍? 心肌顿抑或直接的心脏毒性

——少数心肌活检提示有儿茶酚胺中毒征象

◆冠脉或微小血管痉挛

◆心肌炎

应激性心肌病Mayo Clinic诊断标准

◆左室室壁中段出现的一过性无运动、运动减低，有可能包括心尖部。常有应激因素

◆除外冠心病和急性冠脉综合征。

◆新出现的ECG异常或中度肌钙蛋白升高

◆除外嗜铬细胞瘤和心肌炎。

    ——根据随诊表现，患者最终诊为应激性心肌病

转归过程中肺部病变的识别

◆血丝痰

◆可平卧

◆超声心脏功能恢复

◆胸部CT提示始于上肺的弥漫性双肺渗出性病变

 ——心衰？

           感染，尤其是结核？

          血管炎——肺内出血？

◆支气管镜和肺泡灌洗：

    支气管内未见病变，极易出血

——考虑心衰，观察

        此时血痰的原因是肺淤血+血滤肝素的作用，影像学有滞后表现

       先拍胸片

       支气管镜的结果有些借鉴价值

诊治经过

◆感染方面

——皮肤软组织感染逐渐好转

◆无发热后，抗生素逐渐降阶梯，并减停

◆肾脏方面

——患者尿量逐渐恢复，度过多尿期，每日尿量3000ml左右

——24hUpro：45.35g→5.22g

——Scr：307→50μmol/L，Alb 5→26g/L

——肾穿：微小病变肾病，合并肾小管坏死

◆泼尼松龙50mg qd po，科素亚 50mg qd

◆缺血

——长期肾前性氮质血症

——低血压

——低容量休克

——心脏骤停

——体外循环 

◆毒血症

◆肾毒性药物

——造影剂 

——氨基糖甙类

——二性霉素B

——顺铂

——对乙酰氨基酚

——色素性肾病

——血红蛋白

——肌红蛋白

——管性性肾病

ATN病理生理

单剂量速尿80mg即可影响肾功能(GFR)

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肾小管坏死可否避免

◆低血容量状态

◆不可避免的利尿剂使用

◆大量管型

◆菌血症

◆万古霉素剂量？

◆白蛋白输注的疗程？

◆血滤的超滤量？

     ——恐难以避免，但意识上仍需更加注意

◆临床常见病在处理时要随着病程不断调整治疗重点；

◆及早识别利尿剂抵抗，改变治疗策略，积极血滤治疗，足够的超滤量是重点；

◆没有足够的其他疾病的证据，比如感染，要考虑是基础疾病的不典型表现。

◆良好的团队合作是基石

◆病人命大很重要：医生要随时注意自己的决定即使不能治病 ，最次也不能给病人带来不可逆的损伤

◆临床情况随时变化，需临床医生时时检讨自己的知识是否扎实，不断学习