【骨干培训】王剑荣：2013ESC心肌炎的病因、诊断、管理和治疗专家声明解读

由于其临床表现的多样性，心肌炎的诊断具有一定的挑战性。另外， 作为心肌炎诊断的金标准，心内膜心肌活检（EMB）在临床并不常用。因此要确定心肌炎准确的发病率也存在困难。

◆一些针对年轻人群心脏性猝死的研究在尸体解剖时发现 2~42%的死者患有心肌炎。与之相似的是，9~16%的不明原因的非缺血性成年扩张型心肌病（DCM）患者和 46%的儿童扩张型心肌病患者活组织检查被证实存在心肌炎。

◆一些具有轻微症状和心功能障碍 的患者常可自行恢复而不需特别治疗，但仍有 30%的心肌炎 患者进展为 DCM，此类患者预后不佳。

◆炎症性心肌疾患由现有的组织学标准（A）、免疫学及免疫组化标准（B）诊断。

◆A：1986年心肌炎组织学诊断标准—“达拉斯标准”：一种具有特征性的炎症浸润心肌的过程，伴有心肌的坏死及或邻近心肌的退变，排除由于冠心病造成的典型心肌缺血。

◆B：非特定规定的免疫组化标准，我们设定异常炎症浸润定义如下：大于等于14个白细胞/mm2，包括大于4个单核细胞/mm2，合并CD3阳性T细胞大于7个/mm2

分类1

心肌炎的组织学诊断根据炎性细胞浸润的类型进行分类：

1、淋巴细胞心肌炎 

2、嗜酸性粒细胞心肌炎

3、多形性心肌炎

4、巨细胞性心肌炎

5、心脏结节病

分类2

工作组还建议以下心肌炎或心肌病炎症的亚组诊断标准：

1、病毒性心肌炎：组织学证据相关聚合酶链反应（PCR）检测心肌病毒阳性。

2、自身免疫性心肌炎：组织学与PCR检测阴性的心肌病毒，伴或不伴血清心肌自身抗体。

3、病毒及免疫性心肌病：组织学伴PCR检测病毒阳性及阳性的血清心肌自身抗体。

◆虽然心肌炎的病因学尚未明确，但许多感染性因素、系统性疾病、药物和毒素都可以引起此病（Table 1）

◆分子技术，主要是（RT）-PCR扩增技术显示心肌炎的最重要病因是病毒感染。在南美和欧洲基因组学中主要为肠道病毒、腺病毒、流感病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）、巴尔病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒 B19 

◆持续的感染和炎症触发心脏的自身免疫反应很可能是心肌坏死及先前对免疫系统隐藏的自身抗原随后释放的原因（Figure 2）。

◆遗传易感性动物可自发地或在获得自身免疫抗原之后出现自身免疫性淋巴细胞或巨细胞心肌炎，并进展为 DCM。

心肌炎有许多不同的临床表现，从轻微的胸痛症状，伴有突然的心电图改变的心悸，到危及生命的心源性休克和室性心律失常。

◆目前心肌炎国际上无统一的诊断标准，多采用结合临床、实验室检查和其他相关辅助检查来确诊。

2013年欧洲心脏病协会（ESC）首次提出临床拟诊心肌炎的标准。

◆临床拟诊标准：

◆有1项临床表现和1项辅助检查并排除其它原因（1、冠心病，冠脉狭窄>=50%。2、原来的基础心脏病可以解释的症状，如瓣膜心脏病，甲状腺疾病导致的心衰）

◆如果患者没有症状，需要满足2条辅助检查。

能帮助诊断的临床特征

◆A.过去30日有体温高于38摄氏度，伴或不伴呼吸系统（恶寒、头痛、肌痛、及广义不适）、胃肠道（纳差、恶心、腹胀、腹泻）感染症状。

◆B．围产期

◆C．既往疑诊或确诊心肌炎

◆D．过敏性哮喘个人/家族史，其他形式的过敏、其他心脏自身免疫疾病、中毒。

◆E．扩心病、心肌炎家族史 

1.ST-T改变：1/3病例

2.病理性Q波：见于心肌严重受损

3.各种心律失常：常见改变

  过早搏动——最常见，室早占70％

  房室传导阻滞——一度多见

  房早……

心电图：“窦性心动过速伴完全性房室分离，室性心动过速，前壁间壁ST段抬高”

②心脏超声心动图（UCG）：其评价与以往认识无明显区别，主要用于排除其他心脏疾病如瓣膜病，监测心脏的改变如腔室大小、室壁厚度、心脏功能等，并建议对于所有疑诊心肌炎患者应常规行UCG，当血流动力学发生变化或症状恶化应及时复查UCG。

③核素成像：有关包括抗肌球蛋白抗体成像等核素成像技术的资料甚少，但均提示对心肌炎诊断敏感性高而特异性低。声明认为，由于技术要求较高且有放射暴露风险，核素成像不作为疑诊心肌炎常规检查，除非临床疑诊心脏结节病。

④心脏核磁共振（CMR）：本声明虽依然罗列出CMR诊断心肌炎的一些影像学标准，但未再重点突出CMR的诊断价值，认为其在肌钙蛋白升高患者中与EMB的相关性良好，但对慢性心肌炎，其与EMB的相关性减弱，建议对临床状况稳定的患者，在心内膜活检（EMB）前应先行CMR检测；但对临床状况危重的患者，可先进行EMB。

例3

MRI心功能检查                 T1w延迟强化是心肌炎特征

如有可能可行心脏自身抗体（AAB）检测，如EMB未检测到病毒基因，而血中查到自身抗体可能是免疫介导性心肌炎，免疫抑制或免疫调节治疗有益。IgG类抗体对扩心病或心肌炎有较高阴性预测值，但目前还没有商业化。 

◆最近研究提示EMB在心肌炎诊断及病危患者中意义非凡。提出活检应尽早实施以提高诊断准确度，对活检操作及标本处理作出明确规定，运用单克隆抗体等技术可提高诊断敏感度并明确炎症类型。活检组织发现HLA-DR基因上调、C3d、C4d等免疫因子、DNA-RNA提取及病毒RT-PCR技术可增强活检诊断价值。

例4

◆50％急性心肌炎患者在头2-4周缓解，约25％患者发展为持续心功能不全，12-25％患者急剧恶化并死亡或进展至终末期扩张型心肌病而须心脏移植。

①血流动力学不稳定的患者

本声明首先对该类危重患者进行陈述，提出对急性/暴发型患者合并心源性休克及严重心室功能不全者，心室辅助设备或体外膜肺氧合（ECMO）作为心脏移植和疾病康复过渡的重要性，这与既往观点相同。

②血流动力学稳定的患者

当无症状或轻微症状的疑诊心肌炎，声明较前更加积极，建议收住院及临床观察直至确诊，因为病情可能急剧进展并出现急性心肺事件（如严重心脏传导阻滞或致命性心律失常）且难以预料，即使一开始收缩功能完好。血流动力学稳定的心衰患者应使用利尿剂，ACEI或ARB和β受体阻滞剂。对仍持续心衰症状的患者，应考虑加用醛固酮受体拮抗剂，但心室功能恢复后何时停止抗心衰治疗仍无定论，有待进一步临床研究观察提供依据。 

③心律失常

对心律失常的治疗应根据最新ESC指南进行处理。对于ICD的植入问题，即使反观2013年ESC心律失常起搏治疗指南，依然缺乏对心肌炎ICD治疗的评价与建议，但本声明结合心肌炎的病生特点及可逆性，提出植入ICD应该推迟至急性期缓解之后重新评估。 

④避免体力活动

 所有的心肌炎指南均强调休息的必要性，临床表现缓解后（至少发病后6个月），运动员恢复竞技运动前须再次临床评估。运动员及非运动员在心肌炎急性期及至少6个月应该限制体力活动。 

⑤免疫调节治疗 

1、对抗病毒治疗、免疫治疗均为较中立的意见，总体而言，本声明建议在决定启用特定抗病毒疗法时咨询感染科医师。 

2、因为缺乏病毒性或自身免疫性、活检确诊心肌炎/扩张型心肌病的多中心随机研究，声明中对IVIG（免疫球蛋白）的使用没有建议。

3、推荐对经EMB排除感染、明确存在自身免疫、无禁忌证的患者采取免疫抑制治疗。 

免疫抑制剂治疗好转1例

◆本声明强调对心肌炎患者长期随诊的重要性，因为大于30％患者甚至可能转为慢性扩张型心肌病，有伪心梗表现，冠状动脉造影正常，并保留心室功能的心肌炎患者当心肌酶已经恢复正常范围时应予出院，并长期的非侵入性心脏随访。

◆如果长期（数周甚至数月）记录到心肌酶的升高，和/或左和/或右心室功能逐步减弱，病人应被重新收住院并行心内膜活检。