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治疗心力衰竭的历史
β阻滞剂在心力衰竭的应用
ACEI 治疗心力衰竭的历史
1.慢性收缩性心力衰竭治疗新视野. 薛松维. 大会论文集: 154-156.
2.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：
慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
田颖, 等. 中华心血管病杂志. 2005,33(5): 485-488.
心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
对于HFrEF患者，ACEI与β受体阻滞剂应不分先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂
Reil JC, et al. Lancet.2008;372:779-80
心率增快导致心衰患者心肌收缩力下降
对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激，以模拟不同心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系。研究发现随着刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐渐增加，而严重心衰心肌收缩力逐渐下降。
CIBIS研究对照组，n=1268，慢性心力衰竭患者，NYHA II~III，LVEF≤35%
CHARM 研究
J Am Coll Cardiol 2012;59:1785–95
n=7599,心衰患者,NYHA II~IV级,随机分为ARB或安慰剂两组,随访38个月
β-阻滞剂的起始和维持治疗
起始治疗前病人已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。
达最大耐受量或靶剂量后长期维持。
•β-阻滞剂是拮抗交感激活，发挥生物学效应
•量—效关系如何？
MERIT-HF与药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析
< 100 mg (低剂量组)
>100 mg (高剂量组)
研究药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析
总死亡率
J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):491-498
猝死
J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):491-498
β受体阻滞剂改善预后与β-阻滞剂量无关，与心率降低幅度有关
Meta分析，入选23项β受体阻滞剂研究，19209例心衰患者
β受体阻滞剂治疗后，心率仍加快是心衰预后的独立危险因素
SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院
心率每加快1 bpm，风险增加3%
心率每加快5 bpm，风险增加16%
ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用
回望历史，1995年首部心衰指南ACEI基石地位即已确立
1.Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84.
2.Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53.
3.中华心血管病杂志. 2002, 30 (1): 7-23.
2014中国心衰新指南，仍优先推荐ACEI，ARB仅为替代治疗
ACEI在心衰指南的地位
•ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物•所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级)。ARB用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)
•ARB适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)•也可用于经利尿剂、ACEI和β 受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类，A级)
2016 ESC心衰指南推荐ACEI用于预防心衰
•ACE-I is recommendedin patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history ofmyocardial infarction in order to prevent or delay the onset of HF and prolonglife. •ACE-I is recommendedin patients with asymptomatic LV systolic dysfunction without a history ofmyocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF. •ACE-I should beconsidered in patients with stable CAD even if they do not have LV systolicdysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF.
SOLVD研究：ACEI降低心衰进展或死亡风险达29%；降低死亡或心衰住院风险达20%
一项多中心、随机、双盲试验，纳入4228例在1986年7月到1990年5月期间来自美国、加拿大和比利时的83家医院的无症状左室收缩功能异常患者，随机接受依那普利(初始剂量为2.5mg，每天2次，逐步增加剂量至10mg，每天2次，除非出现副反应；n=2111)和安慰剂(n=2117)，平均随访37.4个月。每次随访时，对患者临床状态的信息、心衰进展、使用除研究规定外的药物情况、住院情况、治疗方案依从性及副反应进行系统地记录。旨在评估ACEI(依那普利)对未接受过治疗的心衰患者(射血分数≤0.35)全因死亡率、心源性死亡、心衰进展和心衰住院的影响
SOLVD研究随访12年结果：ACEI显著延长8.6个月的寿命
纳入SOLVD预防和治疗研究的6797例无症状左室收缩功能异常患者，中位持续时间为3.2年，随机分配时未接受心衰治疗的患者进入预防试验(依那普利组，n=2111；安慰剂组，n=2117)，反之，接受治疗的患者则进入治疗试验(依那普利组，n=1285；安慰剂组，n=1284)。本研究研究使用广义Wilcoxon检验对依那普利和安慰剂的Kaplan-Meier生存曲线和时间-事件曲线进行比较，将中位生存时间定义为预期寿命，随访时间延长至12年。旨在评价依那普利对长期生存和预期寿命的作用
SAVE研究：ACEI显著降低，心梗后左室功能异常患者因心衰入院风险
SAVE是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入2,231例心梗后3-16天，射血分数≤40%，无明显心衰或心肌缺血症状的患者，在常规治疗(包括饮食调节、利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂、阿司匹林等，但不包括ACEI)基础上，随机接受卡托普利6.25-150mg/d(n=1,115)和安慰剂组(n=1,116)治疗，平均随访42个月。研究终点为全因死亡、心源性死亡、心衰进展、因心衰入院、心梗再发等
一项荟萃分析显示：心衰合并肾功能恶化患者，RAAS抑制剂降低全因死亡率更显著
Clark H et al. EurJ Heart Fail. 2014 Jan;16(1):41-8
2016 ESC心衰指南推荐，RAAS抑制剂用于心衰患者，如果GFR出现小幅下降，也不应停药
尽管RAAS抑制剂经常会引起心衰患者GFR下降，但降幅通常很小，除非有明显的下降，否则不应该停药，因为在这些患者中， RAAS抑制剂在很大程度上可维持治疗获益
经典再现，历久弥新，2016 ESC心衰指南推荐ACEI用于特定患者预防心衰
1 .Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84.
2. Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53.
3.中华心血管病杂志. 2002, 30 (1): 7-23.
4. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
作者简介
贺兆发
佳木斯大学附属第一医院
主任医师，教授，循环二科主任，研究生导师，中共党员，市人大代表。1983年毕业于佳木斯医学院；1994年在职研究生班结业；从事循环内科工作26年。现任黑龙江省心血管医学会委员；黑龙江省心脏起博与电生理学会委员；黑龙江省康复医学会副主任委员；佳木斯市心脏起搏与电生理学会主任委员，佳木斯市心血管医学会副主任委员，黑龙江省医师学会委员。荣获佳木斯大学十大教学标兵，佳木斯大学教学名师称号。已培养硕士研究生十余人，培养的学生遍布全国各地。获省卫生厅科技进步一等奖一项，省卫生医疗新技术应用二等奖2项。发表国家级及省级论文二十余篇，参加省级课题多项，参编论著多部。对心血管系统疾病的诊断、治疗具有丰富的经验、较高的诊疗水平。诚信服务，载誉三江。
