在“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站”会议上，来自中国医学科学院阜外医院的巩秋红教授为我们带来了"降糖药物对心力衰竭预后的影响"的精彩报告。
弗明翰研究中，糖尿病男性和女性发展为心衰的风险是非糖尿病人群的2.4-5倍
基线无心衰的稳定型冠心病患者，合并糖尿病患者的心衰风险比非糖尿病者增加一倍
糖尿病使心衰住院的风险增加30%
传统降糖药
胰岛素
磺脲类
二甲双胍
噻唑烷二酮类（TZDs）
阿卡波糖
新型降糖药
DPP-IV抑制剂（二肽酶-4抑制剂）
GLP-1激动剂（胰高糖素受体激动剂）
SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖共转运体-2抑制剂）
比较一致认识的是任何诱导体重增加的降糖药（如胰岛素、磺脲类、TZDs等），都可能与心衰恶化有关。糖尿病体重每增加1kg，心衰风险增加7%。
低血糖是心血管死亡的预示因子
12537 CV 风险的IGT或糖尿病患者随机应用甘精胰岛素或标准药物治疗，未见心血管事件及心力衰竭事件的增加
BARI-2D研究评估了降糖策略的影响（提供胰岛素：磺脲类/胰岛素或改善胰岛素敏感性：二甲双胍/噻唑烷二酮）：纳入2368例糖尿病合并经造影证实的稳定性冠心病患者，平均随访5.3年，主要终点为死亡或死亡、心梗、卒中的复合终点，二组人群主要终点没有差异。
此外，在基线有或没有心力衰竭的患者中，心力衰竭事件发生率均没有差异。
结论不一
SPREAD-DIMCAD：新发心衰或心衰恶化两组无差别， HR：0.82 (0.31–2.13)，P=0.677
观察性研究：磺脲单药心衰住院率高于二甲双胍单药
对心衰的影响中性
目前缺乏前瞻性数据来明确磺脲类或胰岛素与心衰有关的副作用，如体重增加和低血糖的影响。
对16417名糖尿病合并心力衰竭患者做回顾分析，与磺脲类、 非磺脲类胰岛素促泌剂、 糖苷酶抑制剂和胰岛素治疗组相比，二甲双胍组的1年全因死亡率降低14% (HR:0.86，95%CI 0.78-0.97)，心力衰竭相关的再住院率降低8% (HR:0.92，95%CI 0.86-0.99)
Saskatchewan健康管理中心数据库回顾分析调查：在1833名糖尿病合并心力衰竭患者中，与单用磺脲类药物相比，单用二甲双胍或二甲双胍联合磺脲类药物明显降低 1年和2.5年的全因死亡率以及再住院率。
英国的一项配对、病例对照研究，年龄 > 35岁，新诊断糖尿病合并心力衰竭的患者中单独或联合应用二甲双胍可明显降低死亡率，校正OR:单用0.65(95%CI0.48-0.87)；联合0.72（0.59-0.90）。
2013年对观察性研究的系统性评价包括了34000例病人，二甲双胍与其他种类降糖药比较死亡率下降20%，显示了二甲双胍的安全性，左室射血分数降低或慢性肾功能不全的病人亦获益
◆ 具有心血管保护效应，可以降低心衰风险，在糖尿病合并心衰的患者中应用可减低死亡率
◆ 2006年，美国食品和药物管理局（FDA）撤消二甲双胍在充血性心力衰竭患者应用的禁忌，急性或不稳定性心力衰竭仍为禁忌
◆ 2017年3月，格华止更改了药物说明书。慢性稳定性心衰在定期监测心功能肾功能情况下可以应用，急性、不稳定心衰禁用
◆ 肾功eGFR<60ml/min/1.73m2,减量应用；<45ml/min/1.73m2禁用
噻唑烷二酮不建议用于症状性心力衰竭患者，在NYHA III / IV级心力衰竭患者禁忌应用
DPP-IV抑制剂
西格列汀
沙格列汀
维格列汀
阿格列汀
利格列汀
GLP-1类
短效：利西拉肽
长效：艾塞那肽及其周制剂，利拉鲁肽，索马鲁肽
SAVOR-TIMI 53显示，沙格列汀组心衰事件意外增加（3.5% vs. 2.8%，HR1.27; 95％CI，1.07-1.51;P = 0.007）
EXAMINE试验中发现类似的结果，尽管没有达到显著差异，阿格列汀事件超过安慰剂组（13.9％ vs 13.3％， HR 1.19; 95％CI，0.90-1.58; P = 0.22）。
TECOS没有发现西格列汀组心衰住院风险的增加（3.1% vs 3.1%，HR:1.00; 95％CI，0.83-1.20; P=0.98）。
总体说来，目前的数据表明DPP-4抑制剂不同种类的药物，引起心衰风险亦不同，这表明DPP-4抑制剂的作用似乎不是类效应，这一点尚需要进一步的试验予以评估。
荟萃分析，114, 入选107,100 糖尿病患者
–Therewere no significantdifferences in outcomes for DPP-4 inhibitors versus control
超长效索玛鲁肽，半衰期约160小时;每周给药一次
入选糖尿病合并高危心血管因素的患者，既往有心血管病史者（81.3%），糖尿病病程12.7年，长效制剂利拉鲁肽（半衰期13小时, 每天一次）可以使复合心血管事件下降13%（心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中）（HR 0.87; 95％CI，0.78-0.97;P = 0.01），心血管死亡率下降22%（HR 0.78; 95％CI，0.66-0.93;p = 0.007）。总死亡下降15%，但未见心衰住院风险下降
短效利西拉肽，随访3年，对糖尿病合并ACS患者心血管终点为中性，对心衰影响亦为中性
DPP-IV抑制剂对心血管影响为中性，某些增加心衰风险
短效GLP-1对心血管及心衰的影响为中性作用，长效有降低心血管事件的作用，但未见心衰风险的下降。
短效制剂可以更有效降低餐后血糖，对体重影响不大；而长效制剂可以更有效降低空腹血糖水平及更有效地减轻体重。不同品种的GLP-1类药物在化学结构方面存在明显差别，其临床作用（例如对血糖、体重、血压、心率等）可能会有所不同，对心血管危险因素的影响亦存在差异。
不同类型的GLP-1类药理方面的不同，在LEADER和SUSTAIN-6研究中，心血管死亡减少，但并没减少心力衰竭的发生，显示其保护机制主要在血管。
恩格列净
达格列净
坎格列净
钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂对于糖尿病合并心衰患者的预防有特殊意义，增加了对既往有心衰病人的治疗选择，保护机制可能在血流动力学的改变。
SGLT-2抑制剂有必要作为一种伴有降血糖作用的治疗心血管病（心衰）的药物。
这类以增加尿中葡萄糖排泄为主要作用机制的药物的问世确实给糖尿病合并心衰或伴有心衰风险者的患者安全治疗带来了希望。
REFORM入选糖尿病合并NYHA分级I-III的左室收缩功能障碍、心衰症状稳定的病人，给予达格列净10mg或安慰剂对照，观察1.5年，一级终点事件为左室末期收缩容量及左室末期舒张容量，次要终点为左室质量、左室射血分数、心室重构指数，以及对运动耐量、BNP、微量白蛋白的影响等
DEFINE HF研究入选糖尿病合并NYHA分级II或III的左室收缩功能障碍、BNP ≥125 pg/mL和/或NTproBNP ≥ 600 pg/mL，给予达格列净10mg或安慰剂对照，观察12周，一级终点事件为两组NTproBNP水平下降的差异
不同降糖药物对于2型糖尿病患者的心血管系统的影响存在显著差异，对心力衰竭事件的影响尤为如此。
在为伴有心力衰竭或具有心衰高危因素的2型糖尿病患者选择降糖药物时，不仅要考虑到其降糖作用本身，还应考虑到该药的心血管安全性、特别是对心衰事件的影响，根据患者具体情况合理选择药物
尽量选择二甲双胍，DPP-IV抑制剂，GLP-1激动剂，SGLT-2抑制剂等种类的降糖药
专家简介
巩秋红
中国医学科学院阜外医院
副主任医师，现任中国医学科学院阜外医院51A病区（内分泌科）副主任。先后就读于哈尔滨医科大学临床医学系、中国协和医科大学，获内分泌博士学位，师从国内著名内分泌专家李光伟教授。在科研方面主要负责大庆糖尿病预防后续随访研究，是主要的项目协调者及研究者。2007年获美国糖尿病学会奖学金赴美国国立卫生院、菲尼克斯糖尿病流行病研究所做博士后工作3年。从事临床工作20余年，能熟练处理各种内分泌代谢性疾病，尤其擅长糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、肥胖、内分泌性高血压等的诊断及治疗。主要研究方向有：糖尿病及其并发症的防治，糖尿病流行病学及糖尿病与心血管疾病的关系等，曾作为主要参与人获中华医学科技二等奖及北京市科技进步三等奖。现任中国老年保健医学研究会内分泌与代谢病分会常委，北京医学会糖尿病学会青年委员，北京药理学会理事。目前为英文杂志
《DiabetesTechnology.and.Therapeutics》
《Diabetes/MetabolismResearch.and.Reviews》审稿人。
