“心力衰竭国际学院暨2018心力衰竭治疗研讨会”上，来自东南大学附属中大医院的戴启明为我们带来了《急性冠状动脉综合征合并急性心力衰竭的治疗策略》的精彩报告。
★ ACS合并心衰的流行病学研究
登记研究和RCT结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例高达1/4以上，在中国人群中同样高发
★ 心衰增加ACS患者院内不良结局
在BRIG研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显
★ ACS与心衰互为因果
急性心力衰竭是急性冠脉综合征（ACS）常见和重要的并发症之一，GRACE研究表明ACS合并急性心力衰竭患者在院内及发病6月内的生存率明显较无急性心力衰竭ACS患者降低。
★ ACS合并心衰的发病机制
★ ACS合并急性心衰的诊断和评估
急性心力衰竭分类
急性心衰的血流动力学分型
辅助检查
◆ 胸片：肺淤血、肺间质或肺泡肺水肿，心脏扩大
◆ 心电图：可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速AF、心肌缺血和STEMI）
◆ UCG：血流动力学不稳定患者和可疑心脏结构或功能异常（机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）
心肌坏死标志物：
◆ CK-MB
◆ 肌红蛋白(myoglobin,MG）
◆ cTnT和cTnI
BNP和NT-pro BNP
★ ACS合并急性心衰的治疗
ACS合并急性心衰病在冠脉，殃及心肌，表现为心衰，治疗策略为：
①依据心衰时的血流动力学特点选择治疗；
②尽早急诊PCI或溶栓治疗；
③针对冠脉和心肌病变的药物和非药物治疗；
④保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死；
⑤改善心功能状态和整体病情，改善预后。
★ ACS合并急性心衰的临床特点
★ ACS合并急性心衰的评估和治疗流程
★ ACS合并急性心衰的治疗策略
针对心衰的一般处理
1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位。
2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度<90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。
3.必要时采用无创性或气管插管呼吸机辅助通治疗。
肺水肿或肺淤血的治疗策略
针对心衰的药物治疗
1.基础治疗：吗啡、西地兰等
2.利尿剂：呋塞米、托伐普坦
3.血管扩张药物:硝酸酯类、rh-BNP等
4.正性肌力药物:多巴酚丁胺、左西孟坦等
5.血管收缩药物:去甲肾
6.β-blocker
7.ACEI/ARB
8.MRA
针对STEMI的再灌注治疗----溶栓或急诊PCI
目前对STEMI再灌注开始时间理念从D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B
无论是溶栓还是PCI治疗，都应早期再灌注治疗以缩短心肌总缺血时间，如不能在120分钟内完成PCI，就应该在30分钟内进行溶栓治疗！
STEMI救治：时间就是心肌，时间就是生命
★ 溶栓治疗的流程
★ 急诊PCI的策略
STEMI：
合并急性肺水肿甚至心原性休克患者，血液动力学不稳定患者，SHOCK试验的资料表明，直接PCI与初始内科治疗组比较，可明显降低6个月病死率（50.3%vs 63.1%,P=0.027）。
非ST段抬高的ACS：
◆ FRISCII研究第一个证实非ST段抬高的ACS患者在给与低分子肝素以及阿斯匹林和抗心绞痛药物治疗的情况下，早期侵入性治疗较保守治疗明显降低终点事件（死亡和MI）发生率。
◆ TACTICS-TIMI18研究结果显示在给与血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂tirofiban 的前提下，早期侵入性治疗策略优于保守治疗策略。
★ STEMI直接PCI
强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键
★ NSTE-ACS急诊侵入治疗策略
强调极高危患者应在2小时内尽早行侵入治疗
★ ACS合并急性心衰的治疗策略
针对ACS的药物治疗
抗血小板药：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛
➤抗凝药：肝素、低分子肝素
➤药物溶栓治疗：rt-PA、尿激酶原
➤硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于100mmHg）
➤他汀类药物
➤根据患者心率及血压情况等，调增ACEI和β受体阻滞剂的用药情况
★ ACS合并心衰患者的抗栓治疗策略
GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；
ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应权衡缺血和出血风险，采取优化的抗栓治疗策略。
★ ACS患者接受抗栓治疗的出血风险
★ ACS抗栓治疗合并大出血增加死亡风险
★ 出血风险评估：出血的预测因素
★ 出血风险评估：CRUSADE评分
CRUSADE评分预测ACS患者合并大出血具有较高临床价值
ACS合并心衰抗栓治疗并发出血的预防策略
★ 策略一：重视出血风险评估
★ 策略二：合理选择和使用抗栓药物
★ 策略三：避免不必要的联合和交叉用药
★ 策略四：应用PPI预防上消化道出血
★ ACS合并急性心衰的非药物治疗
非药物治疗
◆ 由于ACS患者大多数均有冠脉内血栓形成的可能，因 此其治疗原则要求及早进行冠状动脉血运重建(急诊PCI或CABG)，尽快开通IRA，恢复心肌微循环的血液再灌注，有利于心衰的缓解和心功能的改善。
◆机械辅助装置：针对血流动力学不稳定的ACS患者(如心源性休克)，IABP、IMPELLA、ECMO及LVAD等应用可降低心脏负荷和做功，缓解症状并改善预后。
★ Take-home Messages
ACS与心衰互为因果，临床密不可分
ACS合并心衰患者存在高发病率、高缺血+高出血风险、多合并症，临床结局差
ACS合并心衰患者临床治疗干预应更加积极
积极治疗心衰，尽早实现再灌注和血运重建
平衡缺血和出血风险，优化抗栓治疗
专家简介
戴启明
东南大学附属中大医院
副主任医师，硕士研究生导师，江苏省医学会心血管病分会高血压专业学组委员。尤其擅长冠心病的介入诊治和高血压、血脂异常、动脉粥样硬化、心力衰竭、心律失常的防治；1993年毕业于安徽医科大学，获医学学士学位；1998年毕业于南京铁道医学院，获内科学硕士学位，现为东南大学临床医学院内科学在职博士。自1993年开始从事心血管内科临床工作，对心血管疾病的诊断和防治具有丰富的临床经验；在心脏瓣膜病和心肌病的诊治以及急性心肌梗死、心源性休克、急性左心衰等心脏危重症的急救方面也具有丰富的经验。曾多次参加国内外有关心血管疾病防治进展的培训和学习，在国内医学核心期刊发表学术论文十余篇。
