“心力衰竭国际学院暨2018心力衰竭治疗研讨会”上，来自西安交通大学第一附属医院的马爱群教授为我们带来了《急性心衰病因及其诊断治疗原则》的精彩报告。
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急性心力衰竭（AHF）：指心力衰竭的症状和/或体征迅速发作或者恶化。 其是致命性的医学问题，需要急诊入院评估和治疗。
该定义有三层含义
1、病因包括：初发急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性发作两大类；
2、时间方面：发病急；
3、病情方面：险恶、需要急诊评估治疗。
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1、初发急性心力衰竭病因：
（1）导致急性心肌功能不全的病因：心肌缺血、心肌梗死、心脏炎症、心脏中毒
（2）急性血流动力学紊乱疾病：瓣膜功能不全，如二尖瓣穿孔或腱索断裂、主动脉瓣穿孔或撕裂等；室间隔穿孔；高血压急症；
（3）急性心包填塞；
（4）心律失常：快速性心律失常、或者严重缓慢性心律失常、或者高度完全传导阻滞；
（5）急性肺栓塞。
2、慢性心力衰竭急性失代偿
慢性心力衰竭常常因为感染、未能控制的高血压、心律失常、饮食、药物不当而诱发急性失代偿，有时寻找不到明确的诱因。
其显著特点是：有心力衰竭病史，往往双侧心脏同时受累
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心血管相关疾病：血压过高、心肌缺血、心肌穿孔、二尖瓣返流、感染性心内膜炎、大动脉撕裂、应急心肌病、心动过缓、心动过速；
脑血管病；
胸部肿瘤；
感染：肺炎、感染性心内膜炎、脓毒血症；
心脏毒性物质：酒精、毒品；
药物：NSAIDs、皮质激素、负性肌力药物、化疗药物；
COPD恶化；
肺栓塞；
外科手术及其围手术期；
内分泌代谢疾病：甲状腺功能紊乱、糖尿病酮症、肾上腺疾病、交感兴奋；
妊娠及其围产期。
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— 临床判断 —
1、淤血表现：
（1）肺循环淤血：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音、双侧胸水，以右侧为主；R>25/分 或者 R<8/分，辅助呼吸肌参加呼吸；
（2）体循环淤血：颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、腹水、内脏淤血表现
2、低灌注表现：
（1）重要器官灌注不足：四肢湿冷、尿少、意识模糊、头昏眼花 ；
（2）低血压、脉压小：SBP<90mmHg（发生率约 5–8%）、脉压小于30；
（3）心动过缓、心动过速：HR<40/分、HR>120/分。（？？？）
注： 低血压不等于低灌注，但是低灌注往往伴低血压。
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— 实验室判断 —
1、淤血
（1）低血氧饱和度： SaO2 <90% 注意：正常SaO2 不能排除低氧血症(low PaO2) 亦不能排除组织缺氧
（2）低氧分压： PaO2<80mmHg (<10,67 kPa
（3）低氧血症性呼吸功能衰竭（I 型）：PaO2 <60 mmHg (<8 kPa)
（4）高二氧化碳分压： PaCO2>45 mmHg (>6 kPa）
（5）高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭（II 型）：PaCO2 >50 mmHg
2、低灌注：
（1）酸中毒：pH <7.35
（2）血乳酸增高：>2 mmol/L
（3）少尿： <0.5 mL/kg/h
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1、急性心肌梗死Killip and Kimball 心脏功能分级
（1）心脏功能I级：无心力衰竭症状及体征
（2）心脏功能II级：可以闻及肺部湿罗音和第三心音奔马律
（3）心脏功能III级：急性肺水肿
（4）心脏功能IV级：心源性休克，低血压(SBP ,90 mmHg) 、少尿、紫绀、出汗（冷汗）
2、Foreter分型，用于ICU或者CCU血流动力学监测
（1）I型：PCWP小于2.4kPa(18mmHg)---CI 大于2.2L*min-1/m2，无灌注不足及淤血
（2）II型：PCWP大于2.4kPa(18mmHg)---CI 大于2.2L*min-1/m2，无灌注不足，有淤血
（3）III型：PCWP小于2.4kPa(18mmHg)---CI 小于2.2L*min-1/m2，有灌注不足，无淤血
（4）IV型：PCWP大于2.4kPa(18mmHg)---CI 小于2.2L*min-1/m2，有灌注不足，有淤血
3、其他原因心脏功能分级
（1）慢性心力衰竭急性失代偿期：按照NYHA分级方法，为IV级；
（2）其他原因引起的急性心力衰竭目前尚无严格可靠的分级标准，多数套用NYHA分级方法分级，均应该为IV级。
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1、病史及查体
（1）确定症状：主要包括有无淤血及灌注不足的临床表现，以确定急性心力衰竭的分类；
（2）详细的病史询问：包括心脏病史，发病经过，治疗经过，疾病演变；
（3）体格检查，重点放在淤血及灌注不足的体征寻找以及病因的寻找；
2、胸部X-线检查
确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小；同时可以确定肺部疾病、肺栓塞等等。20%的患者可以是阴性结果，尽可能立位。
3、心电图：阴性预测价值大，此外可以确定某些病因及诱因，如心肌梗死、心律失常等等；
4、超声心动图：确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液，一般在48小时内完成，当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该急诊超声心动图检查；
5、BNP、NT-proBNP检查：具有诊断意义。
6、不推荐常规侵入性血流动力学检查
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病理生理学及其临床特点
1、病理生理学核心：心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现；
2、病因：为初发急性心力衰竭的轻型者；
3、临床表现：仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。
4、治疗原则及措施：
（1）治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化；
（2）应用口服药物即可。
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病理生理学及其临床特点
1、病理生理学核心：容量负荷过重。有淤血的临床表现，但是没有灌注不足的临床表现；
2、病因：多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者。
3、临床表现：主要表现为大小循环淤血。血压正常或者增高。
4、治疗原则及措施：
（1）治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化；
（2）以利尿剂、血管扩张剂、治疗为主；
（3）必要时、有适应症，无禁忌症可以用毛地黄类强心剂。
（4）利尿剂抵抗可用床旁血滤。
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病理生理学及其临床特点：该型占急性心力衰竭5%左右。
1、病理生理学核心：低血容量以及心脏排血减少。有灌注不足的临床表现，没有淤血的临床表现。
2、病因：多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者，利尿剂使用过度；亦可以见于急性初发心力衰竭各种原因引起的脱水患者。
3、临床表现：四肢干冷，血压低、脉压小、尿少。
4、治疗原则及措施：
（1）治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化；
（2）扩容是主要措施；
（3）必要时、有适应症，无禁忌症可以用强心剂；
（4）根据患者治疗反应，可以根据血容量应用利尿剂，边补边利；
（5）利尿剂抵抗可用床旁血滤。
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病理生理学及其临床特点：
1、病理生理学核心：心脏功能极度受损。既有灌注不足的临床表现，也有淤血的临床表现；
2、病因：慢性心力衰竭急性失代偿患者，大多数存在诱发因素；初发急性心力衰竭多数为急性心肌梗死、爆发心肌炎、急性大面积肺梗塞。
3、临床表现：
低灌注表现：四肢湿冷，血压低、脉压小、尿少；
淤血表现：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音为主要临床表现。
4、疗原则及措施：
（1）治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化；
（2）血管活性药物；
（3）强心剂使用；
（4）利尿剂使用，利尿剂抵抗可用床旁血滤。
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早期阶段评估及治疗原则
马爱群
西安交通大学第一附属医院
医学博士，教授，博士生导师。国务院特殊津贴专家，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才，荣获“国之名医·优秀风范”荣誉称号，原西安医科大学首批跨世纪学术带头人，中国民主同盟中央委员会委员，中国老年保健医学研究会心脑血管病专业委员会副主任委员、中国医院协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员，中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员、心力衰竭专业组副组长、陕西省医学会第十一届理事会常务理事、陕西省医学会身心医学分会第二届委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、中国医学科学院中国协和医科大学第五届学术委员会委员、陕西省医学会心血管内科分会第六届委员会主任委员、陕西省药学会临床药理专业委员会副主任委员。 《中国分子医学杂志》副主编，《中华心血管病杂志》特邀编委，《心血管疾病临床质量控制》主编，《国外医学心血管病学分册杂志》编委，《中华实用医药杂志》常务编委，《中华现代医院管理杂志》常务编委，《中华中西医杂志》常务编委，《西安交通大学学报》(医学版)编委，《西北医学教育》编委，《武警医学》编委，《中国卫生质量管理》杂志编委。
