“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭国际学院”会议上，来自上海市胸科医院的张道良发表《心力衰竭合并房颤的导管消融治疗》的精彩报告。
➤ 心衰患者中房颤的发生率10-50%，依赖于心衰的严重程度
➤ 心衰合并房颤类型
➤ 与窦性心律患者相比，房颤使心衰的发生率增加约5倍
（4.96 -- Wachtel l K et al. LIFE. J Am CollCardiol 2005;45:712-9 /5.39-- Poole-Wilson et al, ACTION. Lancet2004; 364: 849–57)
➤ 在Framingham研究中，随访22年，男性房颤患者20.6%出现心衰，无房颤者心衰发病率为3.2%；女性对应的发病率为26.0%和2.9%
(Kannel WB, et al. Epidemiologic features ofchronic AF: the Framingham study. N Engl JMed. 1982;306(17):1018-1022)
互相影响、恶性循环
复律
抗凝
利尿
控制心室率（＜110次/分）
拮抗RAAS
早期节律控制
晚期心衰治疗其他心血管病治疗
导管消融治疗
CRT
指南推荐
心房颤动导管消融在心衰患者中如何判断可行性
心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险
在什么样的心衰患者中房颤导管消融的益处>风险
累计成功率与对照组无差异！
心功能明显改善的可能因素
心室率控制情况对导管消融的影响
消融后LV功能受损组的EF改善不明显（4.6%），但生活质量明显改善
并发症
LVEF不影响房颤导管消融成功率
Gentlesk入选了366例房颤患者，其中67例伴左室EF降低（平均42%)
随访6月，采用电话远程监控房颤复发率，EF降低组房颤控制率86%，EF正常组房颤控制率87%
在EF降低组，LVEF由术前的42%增加至56%
Gentlesk PJ, et al. J CardiovascElectrophysiol. 2007;18:9-14.
2018年2月1日，新英格兰杂志（NEJM）发表了关于房颤合并心衰导管消融的文章，比较了LVEF约为35%的心衰合并阵发性或持续性房颤患者，行导管消融与药物治疗的远期效果。平均随访37.8个月，对患者死亡率及心衰恶化再入院率等硬终点进行比较。
筛选3013名患者，共纳入398名患者，将患者进行随机分组，最终有363名患者随访至主要终点，其中消融组179名，药物治疗组184名
Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.
消融组的主要终点事件显著降低
次要终点：消融组的全因死亡、心衰入院、心血管死亡及心血管入院相比药物治疗组显著降低
无论是心衰恶化和全因死亡的主要终点，还是二者的复合终点，消融组较药物治疗组均具有明显优势
通过患者的ICD程控记录，可以获得两组的窦性心律维持情况，结果显示消融组为63.1%，药物治疗组仅为21.7%
随访末期两组的LVEF均有提高，但在消融组平均达8.0%，其中阵发性房颤合并心衰患者提高约7.1%，持续性房颤合并心衰患者提高约10.3%。而在药物治疗组仅为0.2%
Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.
对81例心力衰竭合并 心房颤动患者（LVEF≤45% ）导管消融术后6年的随访发现，低射血分数合并心房颤动患者单次消融术成功率比较低，约35.1％，在接受多次消融术后其成功率可达到56.8％
阵发性心房颤动(43.8％)和持续性心房颤动(40％)消融术成功率远高于永久性心房颤动(23.1％)，与心房颤动消融术后复发的患者相比，单次或多次消融术后无复发患者左心室收缩功能的提高更加明显25％ vs 10％，P＜0.01
杜克大学的回顾性队列研究纳入230例接受导管消融的房颤伴心衰患者，术前心超将LVEF≥50%的患者归为HFpEF 组（133例），LVEF＜50%的患者归为HFrEF 组（ 97例 ），两组NYHA心功能分级都有明显的改善。两组患者中房性心律失常复发率、二次消融、服用抗心律失常药物及不良事件发生率等方面也无明显区别。
7个观察性和1个随机对照研究（n=1,851），随访6-27个月。心衰患者1次消融术后28-55%无房颤/房速发作，再次消融后（平均1.4次）增加到64-96%，一次消融后心衰患者房颤/房速的发作率是无心衰组的1.5倍（p<0.001），在多次消融后两者之间的复发率相近(95% CI 0.9 to 1.5，p= 0.2)，两组之间并发症的发生率相近(3.5% vs 2.5%，p= 0.6)，心衰组患者在消融后平均LVEF增加0.11（p<0.001）
Wilton SB, et al. Meta-analysis of the effectiveness and safety of catheter ablation of AF in patients with versus without LV systolic dysfunction. Am J Cardiol. 2010;106(9):1284-1291.
前瞻性、多中心、随机对照，EF £40%, NYHA II~III级伴有房颤
消融组在改善左心室功能、6 分钟步行距离以及生活评分方面均优于房室结消融术和心室再同步化治疗，并发症发生率无显著差异
Khan MN, et al. Pulmonary-veinisolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med. 2008;359(17):1778-1785.
房颤是这部分扩张型心肌病患者心衰的唯一或主要原因！！
6名心衰 (61±7岁, LVEF 26±7%)伴持久性房颤者(DCM 5例、ICM 1例)，心功能III-IV级，均无左室内传导阻滞，2名有肾功能不全。消融术后5名DCM患者的LVEF和心功能明显改善(56±4%, 心功能I-II)不再需要ICD治疗，缺血性心肌病患者的心功能改善，但LVEF变化不明显(30%)植入ICD。随访18个月，所有患者均为窦性心律，其中4名DCM 和1名ICM患者行2次手术。
Bortone A, et al. Sinus rhythm restoration by catheter ablation in patients with long-lasting AF and congestive heart failure:impact of the LVEF improvement on the ICD insertion indication. Europace. 2009;11(8):1018-23
PVI+Roof/MA/TA消融线手术时间210分钟，消融70分钟随访10个月，ICD监测未发现房性心律失常，患者病情稳定。
房颤是这部分患者射血分数降低的唯一或主要原因！！
房颤是影响心衰患者CRT治疗疗效的重要因素！！
48例行CRT治疗的心衰伴持久性房颤患者心室率控制满意(双心室起搏时间>85%)，114例行CRT的心衰伴持久性房颤患者同时行房室结消融，这些患者与511例窦性心律心衰行CRT治疗的患者前瞻性的对比研究发现，虽然窦性心律组和房颤组均伴有各项评价指标的改善(p<0.001)，但房颤患者中只有行房室结消融者伴有EF、运动耐量的明显改善以及心脏重构的逆转(p<0.001) 。
Gasparini M, et al. Four-year efficacy ofCRT on exercise tolerance and disease progression: the importance of performingAVJ ablation in patients with AF. J Am CollCardiol. 2006;48(4):734-743.
迷宫术+心脏外科手术，EF<40%、持续或持久性房颤
44 例患者，手术相关死亡1例，失访2例，随访（1.5年）中午中风和TIA发作，EF从30%增加到45%，窦性心律的维持86% (35/40)，生活质量改善（HRQL积分37.0±12.3 to 46.8 ± 9.1, p=0.02)， Kaplan-Meier无事件生存率87%。 (events considered were redo valve replacement, ventricular assist device or death）
Ad N, Henry L, Hunt S. The impact of surgical ablation inpatients with low EF, heart failure, and AF. Eur J Cardiothorac Surg. Jul2011;40(1):70-76.
连续4,212例行AF导管消融患者与16,848例年龄/性别相匹配的未行消融的AF患者以及16,848例年龄/性别相匹配无AF对照组对比研究
年龄、病因、心功能
房颤类型
心衰合并房颤CRT植入
专家简介
张道良
上海市胸科医院
医学博士，上海交通大学附属胸科医院心内科，上海交通大学房颤诊治中心主治医师。擅长：房颤、房扑、房速、室上速、早搏、心动过缓等各类心律失常以及冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、瓣膜性心脏病等各类心血管疾病的诊治。
