“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭国际学院”会议上，来自泰达国际心血管病医院的宋昱教授发表《重症心力衰竭的呼吸机辅助治疗》的精彩报告。
呼吸机辅助治疗是指呼吸衰竭（respiratory failure，RF）时，以呼吸机完全代替或辅助患者自主呼吸的一种治疗措施。
无创正压通气 NPPV （non-invasive positive pressure ventilation ）：准备时间短； 无插管并发症；能正常吞咽饮食和湿化；容易脱机；人机对抗；恐惧感；腹胀；漏气。
有创正压通气 IMV （ invasive mechanical ventilation ）：参数控制精准，调整方便，需要气管插管或气管切开；需要镇静；感染；脱机困难
➤ 持续正压通气CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)
用面罩将持续的正压气流送入气道．用此种方式给氧的机器称CPAP呼吸机。呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。
➤ 双水平气道正压通气BiPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure)
吸气时提供一个较高的吸气压（ipap），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（epap）相当于呼气末正压（peep），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高pao2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高pao2、降低paco2的目的。
➤ 容积控制通气VCV
(volume controlled ventilation)
潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制
调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT，RR,I/E.
特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。
应用：对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如ARDS患者、休克、急性肺水肿患者
➤ 压力控制通气 PCV
（pressure controlled ventilation）
预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。
调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。
特点：吸气流速特点使峰压较低，有利于气体交换。潮气量与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关。
需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的潮气量
应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气
➤ 同步间歇指令通气 SIMV
（synchronized IMV）
按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间隙正压通气
调节参数： FiO2、 RR、I/E
特点：SIMV模式类似于辅助-控制通气，SIMV允许患者在2次机械呼吸之间有自主呼吸。能减少患童自主呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难，降低气道压力，防止呼吸肌萎缩与运动失调，减少呼吸对心血管系统的影响。
应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡
➤ 压力支持通气PSV
（pressure support ventilation）
吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。
调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。
特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。
应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。
左舒张末压升高，肺静脉瘀血，肺血管内压升高，大量浆液外渗，引起肺间质和肺泡水肿
呼吸膜增厚，肺循环压力升高，肺顺应性下降
肺泡水肿破坏肺泡表面活性物质，使肺泡萎陷，肺顺应性下降。
组织间液压迫肺泡，肺泡萎缩，肺泡换气和气体弥散功能障碍，而水肿肺泡仍有血流灌注，肺分流增加，通气血流比例失调。
肺泡水肿严重影响气体交换，肺泡表面张力增加，肺水肿进一步加重，胸腔压力大幅度下降，左心室跨壁压（跨壁压=心室内压-胸腔内压）增加，左心室的后负荷显著增加，造成左室射血量减少，加重心力衰竭
代谢性酸中毒、低氧血症、肺血管和间质牵张感受器兴奋导致肺通气增加，呼吸做功增加，导致呼吸肌疲劳
目前研究认为心功能正常时胸内压增加可导致心排血量的减少，但对于左心功能已受损的患者来说，适当的正压通气反而可使左心室充盈得到适当调整，减少心脏前、后负荷，增加心搏出量，增加左心室射血分数，适用于急性充血性心力衰竭造成的呼吸困难和低氧血症。
➤ 抑制肺毛细血管渗漏，减少肺内分流，改善通气：
机械通气升高患者的肺泡内压，抑制液体从毛细血管向肺泡内渗出，减轻患者的肺水肿。
肺泡内压的增高防止或避免小气道闭合及肺泡萎缩，增大弥散面积，降低肺内分流，改善患者的气体弥散功能。
➤ 降低心脏前负荷：
机械通气可增加患者胸内压，减少静脉回心血量，减轻肺淤血，左心室前负荷减低。
气道压力和胸内压力增加使左心室充盈得到调整，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移，心功能改善
➤ 降低心脏后负荷：
气道压力和胸内压的增加，降低心室的跨壁压，降低心脏后负荷
➤ 减少呼吸肌作功，缓解心肌缺血：
正压通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸肌疲劳，减少呼吸作功
缓解缺氧导致的肾上腺素能刺激，降低氧耗量和CO2 产生量，缓解心肌缺血，促进心衰的好转
➤ 提高抗心力衰竭药物功能：
改善缺氧和酸中毒，使药物发挥功能
有观察发现机械通气后患者尿量明显增加，与纠正酸中毒后，提高机体对利尿剂的反应性有关
➤ 血压(HP)下降
正压通气影响静脉回流，导致心输出量的减少，HP下降。
气管插管或者因患者躁动而使用麻醉、镇静药过量。
治疗中容量管理不当
合理设置通气参数，
应用正性肌力药、血管收缩剂
➤ 呼吸机相关性肺炎：
面罩呼吸时排痰不畅、进食呛咳、误吸
气管插管相关感染有关
加强护理，
尽早拔管
➤ 气胸：
正压过高时可致气胸、肺大泡、气道损伤
合理选择呼吸机模式和参数参数，
密切观察HP、HR及呼吸的变化，定时检查血气，在改善换气的条件下，使用最低值，PO2能保持在8kPa以上
➤ 气管插管导致的咽部不适、气道损伤、感染等
➤ 与鼻面罩有关的不良反应：
面部皮肤压红和破损、胃肠胀气、角膜炎等
➤ 消化道出血：
药物、严重的低氧血症和酸中毒应激，出现消化道出血
2008年欧洲心脏病协会：无创呼吸机应为急性重症心力衰竭前的一线治疗，而不是气管插管及利尿、强心、扩血管等保守治疗措施。
无需气管插管，不增加机会感染、气道损伤，避免或减少镇静剂的应用；
准备时间短，操作方便利于护理，容易撤机感觉舒适，医疗费用相对较低，患者乐于接受。
漏气、胀腹、氧合指数低、不利于气道分泌物引流
动脉血气分析示：pH<7．20、P02﹤50mmHg、PC02>60mmHg；
患者出现意识障碍、意识减低或体力耗竭时；
呼吸变慢和（或）不规则，胸腹反常呼吸；
心脏骤停；严重急性左心衰，经过一般氧疗和药物治疗，大量泡沫痰或粉红色泡沫痰不缓解或加重
严重的血流动力学紊乱：急性心肌梗死、严重心律失常等；
有严重的基础肺疾病或严重合并症如严重创伤、大手术、发生急性肺损伤；
患者由于应用镇静剂或肌松剂抑制呼吸道分泌物排出等；
患者面型不能配合面罩；严重瓣膜疾患；NPPV治疗4～6小时后临床症状不能改善。
管路密闭性好，人机配合较好；
通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气；
有利于充分吸痰，保证气道通畅；
有利于气道内给药，促使气道痉挛的缓解；一旦出现呼吸心跳骤停，有利于及时心肺复苏
快速改善临床症状、血气指标、血流动力学指标，为进一步治疗赢得时机
BiPAP呼吸机与常规方法对比治疗急性左心衰竭的临床研究
接受BiPAP呼吸机治疗的患者在治疗后30 min、1 h及3 h的症状、RR、HR、PaO2、PaCO2、PH及MBP较常规方法有显著差异，指出合理应用BiPAP呼吸机，可尽快的纠正低氧血症，改善心功能和呼吸衰竭（叶梦萱）（王攀 ）
➤ 改善左室摄血分数（LVEF）
BiPAP呼吸机与持续低浓度氧疗治疗老年SCF的对比研究中发现：观察组住院时间缩短，LVEF也较对照组明显上升，差异具有统计学意义。（王永 ）
➤ 降低BNP水平
有创机械通气治疗急性重度心力衰竭的研究中发现，随着机械通气治疗时间的持续，患者BNP水平有所下降，指出重度急性心衰病人BNP降至430.5 pg／mL并结合患者临床情况，可决定是否脱机(周卓 )
➤ 对死亡率、再住院率影响待进一步观察
标准氧疗与无创呼吸机对比研究中发现：与对照组比较，观察组虽在临床表现、血气指标等方面有所改善，但两组在近期死亡率方面并无明显差异。（Alasdair G ）
无创呼吸机提高慢性心衰患者的心脏功能的研究中发现：呼吸机治疗虽可提高患者LVEF，降低BNP水平，但和常规治疗相比，呼吸机并不能改善患者全因死亡率及再入院率 （Jing C ）
➤ 呼吸机治疗可以明显缓解呼吸窘迫、心动过速的症状，迅速改善动脉血pH、PO2、PCO2、SaO2等血气指标，提高LVEF，降低BNP，纠正HF
➤ 无创呼吸机应为急性重症心力衰竭前的一线治疗，而不是气管插管及利尿、强心、扩血管等保守治疗措施
➤ 常规利尿、血管活性药物和正性肌力药物治疗效果不理想的重症心衰患者应及时采用呼吸机辅助通气治疗
➤ 近期或远期死亡率方面有待考究
