第20期全国心力衰竭骨干培训班暨2018心力衰竭治疗研讨会2018心力衰竭国际学院·北京站会议，来自首都医科大学附属复兴医院的韩凌教授发表关于《慢性心力衰竭管理新进展》的精彩报告。
流行病学&挑战
WHERE IS THE WAY TO IMPROVE CHF ?
慢性心力衰竭管理概论
患者生活方式及情感管理
慢性心力衰竭治疗新进展＆新理念
特异性阻滞窦房结起搏细胞的起搏电流(If) ，单纯减慢心率的药物
SHIFT研究中国亚组：“伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险”
中国和美国心衰指南对伊伐布雷定的推荐
选择性血管加压素V2受体拮抗剂，特点是排水不排钠
苏麦卡®明显改善心衰症状
EVEREST：托伐普坦提高心衰伴低钠血症患者的生存率
2014中国心衰指南对托伐普坦的推荐
用于常规利尿剂治疗效果不佳
有低钠血症或肾功能损害倾向患者
一高可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应
可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用
口服制剂，15 mg/d起始，最大剂量为60 mg/d
在增加剂量时应注意监测血钠水平
一种新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）又LCZ696，具有双靶点调节作用
PARADIGM-HF试验：LCZ696(ARNI)与ACEI做头对头比较
适用患者：
① 频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者
② NYHA Ⅳb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者
③ 有心源性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者
④ 临床判断已接近生命终点的患者
治疗内容：
① 经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状
② 进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向
③ 旨在让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点
① 慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂，即ACEI，ARB，ARNI。
② 联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
③ ARNI 不应与ACEI 同时使用，在从 ACEI 转换为ARNI 时，距离 ACEI 最后一次，用药时间至少间隔 36 h。
④ ARNI 也不应用于有血管性水肿病史的患者。
新指南推荐，对于已经遵循既往指南进行治疗后，仍有症状的慢性稳定性HFrEF患者（NYHA Ⅱ ~ Ⅲ级，LVEF ≤ 35%），在已经接受最大耐受剂量的 β 受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70次/min时，应用伊伐布雷定治疗可减少 心衰住院风险（ Ⅱ a, B-R）。
伊伐布雷定起始剂量 5 mg 每日两次，最大剂量 7.5 mg 每日两次。
一、对于合理选择的HFpEF患者（LVEF≥45%，BNP 升高或 1 年内因心衰入院，估算肾小球滤过率>30 ml/min，肌酐<2.5 mg/dl，血钾<5.0 mmol/L）， 或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险（Ⅱb,B-R）。
二、HFpEF患者常规使用硝酸酯类或磷酸二酯酶 5抑制剂来增加活力或改善生活质量是无效的（Ⅲ :No Benefit, B-R）。
- 所有心衰患者应详细评估贫血情况
- 贫血是心衰严重程度的独立相关因素
- 铁缺乏可引起运动耐量下降
新指南建议对于NYHA Ⅱ~Ⅲ级心衰伴铁缺乏患者（铁蛋白 <100 ng/ml，或者铁蛋白为100~300 ng/ml 但转铁蛋白饱 和度<20%），静脉注射铁替代疗法，可能有助于改善功能状态和生活质量（Ⅱ b, B-R）。
对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素来改善发病率和死亡率（Ⅲ : No Benefit, B-R）。
新指南建议对于风险增加的心衰 A 期高血压患者，最佳血压水平应低于 130/80 mmHg（Ⅰ , B-R）；HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT。
逐步药物滴定，从 而达到收缩压 <130 mmHg（Ⅰ , C-EO）。
此新指南建议，HFpEF且处理容量负荷过度后仍存在持续性高血压的患者，应该遵循 GDMT，以达到收缩压<130 mmHg（Ⅰ , C-LD）。
成年慢性心衰患者中， 61% 存在中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停，区分中枢性还是中枢性，对于治疗策略非常重要。
建议：对 NYHA Ⅱ~Ⅳ级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者→ 正式睡眠评估（Ⅱ a, C-LD）
心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停患者
持续正压通气（CPAP）可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况（ Ⅱ b, B-R）
对于 NYHA Ⅱ~Ⅳ级伴中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者，不推荐适应性支持通气治疗（Ⅲ : Harm, B-R）
慢性心衰患者的随访管理
（1）了解患者的基本状况：
日常生活和运动能力
容量负荷及体质量变化
饮酒、膳食和钠摄人状况
以及药物应用的剂量、依从性和不良反应
（2）体格检查：
评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等
（1）继续一般性随访中的内容
（2）增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查
（3）需重复检查LVEF的情况：
患者临床状况发生变化或经历了临床事件、接受过可能显著
影响心功能的其他治疗
宜重复检查并评估心脏重构的严重程度
总结 & 展望
首都医科大学附属复兴医院
韩凌教授
主任医师，副教授，科室副主任，硕士生导师，医学博士。1993年毕业于首都医科大学临床医学系，获学士学位；2001年获心血管内科临床专业硕士学位；2007年获心血管内科临床专业博士学位。从事心血管专业医学的临床工作10余年，在冠心病、心力衰竭、高血压、血脂异常、心律失常等的诊治方面有较为丰富的临床经验。2001年开始担任首都医科大学儿科系本科学生的医学英语授课，后又担任首都医科大学临床医学系、中医学系、全科医学系本科学生及护理大专班学生的循环系统授课（心脏物诊、循环系统疾病等）。发表专业论著10余篇，译文10余篇。曾参与完成了多项国际、国家及省部级联合科研项目。曾获西城区科技进步三等奖；曾被评为西城区先进科技工作者。 现承担西城区优秀人才资助项目1项。承担2个局级科研立项：北京市卫生系统优秀人才资助项目、北京市西城区科技创新资助项目。
