第20期全国心力衰竭骨干培训班暨2018心力衰竭治疗研讨会2018心力衰竭国际学院·北京站会议，来自白求恩国际和平医院的王冬梅教授发表关于《心衰伴房颤患者的治疗进展》的精彩报告。
心衰伴房颤的药物治疗
机制：血管加压素V2受体拮抗剂
特点：排水不排钠
适应证：
– 常规利尿剂抵抗
– 低钠血症患者
– 顽固性水肿
– 有肾功能损害倾向
用药方法：起始剂量7.5~15mg/d（与40mg速尿iv作用相当），可增至30mg/d。
可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用
➤ 机制：同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)。
➤ 特点：沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物，沙库巴曲具有扩张血管，降低交感神经活性，利尿利钠，抑制加压素及醛固酮，抑制心肌纤维化及细胞增生肥大。
➤ 适应证：对于慢性HFrEF患者，推荐给予ARNI （I,B-R）联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率 （2017ACC指南）。
➤ 用药方法：起始剂量：50mg 2/d，患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg 2/d。
➤ 注意事项：ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h（Ⅲ,B-R）。ARNI不应该用于有血管性水肿病史的患者（Ⅲ,C-EO）。
ARNI：血管紧张素受体–脑啡肽酶抑制剂
Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0
心衰伴房颤的CRT治疗（或HSP）
阶段一：NYHA心功能、LVEF、LVEDD、LVEDS、二尖瓣反流，LV起搏均较RV起搏改善
阶段二：Karolinskascore、 NYHA心功能、LVEF、LVEDS、二尖瓣反流，Biv起搏均较RV起搏改善
A组：Karolinskascore、 LVEDS、二尖瓣反流，LV起搏均较RV起搏改善
B组： 6MWT、二尖瓣反流，LV起搏均较RV起搏改善
51747例，CRT+AVJA(5565例)，CRT+药物(51182例)，CRT+AVJA组对比 CRT+药物
再住院风险相似(OR0.64, 95% CI 0.13 - 3.08, p=0.57)
LVEF改善相似(95%CI 0.61 to 1.67, p=0.36)
总死亡率没有不同(OR 0.51, 95% CI 0.22-1.22, p=0.13)
因心衰死亡降低(OR 0.73, 95% CI 0.53 - 0.99, p=0.04)
窦律组比AF组：全因死亡率、心源性死亡率及无应答率，窦律组均明显低于AF组
AF组中ABL比NABL：全因死亡率、心源性死亡率ABL明显低于NABL
➤ 韩宏伟等报道，14例心衰患者成功植入于希氏束植入起搏，术前术后对比QRS时限164.9±31.3ms vs126.7±15.0ms，P=0.002；LVEDD 6.9±1.0cm vs 6.3±1.1cm，P=0.009；LVEF 30.9±12.8% vs 40.1±13.3%，P=0.012；6MWD 228±57m vs 414±45m，P<0.001；心功能 3.3±0.4 vs 1.9±0.3），P<0.001。
➤ 于海波等报道，18例患者，术前平均QRS时限150~180（170±11）ms，LVEF为19%~35%（27%±5%）。HBP作为首选治疗方法纠正HPCD的总成功率为89%（16/18），HBP纠正HPCD的起搏阈值为0.8~1.8（1.4±0.3） V/1.0 ms，导线植入的X线曝光时间为2.0~13.6（6.8±3.0） min。术后16例QRS时限85~135（103±18） ms（P<0.01）。术后HBP纠正HPCD的QRS时限90~135（111±19） ms vs Biv的QRS时限125~140（133±5） ms（P=0.02）。HBP术后1个月的LVEF为23%~47%（37%±6%）较基线明显提高（P<0.01）。
韩宏伟,苏晞,杨新玮,等.永久希氏束起搏在心力衰竭患者中的应用[J].中华心律失常学杂志,2018,22(2):111-116
于海波,梁延春,王娜,等. 希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用[J].中华心律失常学杂志,2018,22(2):105-110.
HFrEF+AF快心室率+AVN消融
患者，男性，44岁
➤ 主诉：心悸、气短5年，加重1周
➤ 病史：房颤病史5年，心力衰竭病史2年。外院诊断为“扩张性心肌病”。
➤ 临床检查：NT-ProBNP：2700,6min步行：280m
➤ 心电图：房颤，QRSD80ms.
➤ 诊断：
1. 扩张性心肌病 心功能Ⅲ级 (LVEF:0.29)
2. 持久性心房颤动伴快速心室率
➤ 下一步治疗策略：
植入带有除颤功能的起搏器
BIV的CRT；心房接口用于HBP
房室结消融控制心室率和律
沈阳军区总医院 梁延春、于海波等
DHBP起搏阈值：1.0V/0.5ms
交界逸搏心律 55次/分
S-HBP起搏
心衰伴房颤的射频消融治疗
左心室功能：节律控制较心率控制可以提高 LVEF( WMD 6.61，95% CI 4.49 ~ 8.74，p＜0.0001)
心肌逆重构：节律控制较心率控制可以降LVESV(WMD -16.26，95% CI -30.26 ~ -2.26，p=0.02)
运动耐量试验：节律控制较心率控制可以提高运动耐量 ( WMD 36.88, 95% CI12.72 ~ 61.04，p=0.33)
生活质量评分：节律控制较心率控制可以降低 QoL( WMD -14.05，95% CI -22.03 ~ -6.07，p=0.0006)
➤ Three groups with SHF（LVEF ≤ 35%）were matched 1:4:4
AF ablation patientsreceiving their first ablation (n = 267),
AF patients that did notreceive an ablation
(n = 1,068),
SHF patient without AF (n= 1,068).SHF was based upon clinical diagnosis and LVEF＜35%.
➤ Patients were followed for5-year
➤ primary outcomes of AFrecurrence,heart failure,stroke, death, and cardiac function
BUNCH TJ, MAY HT, J Cardiovasc Electrophysiol, 2015，Vol. pp. 1-8
60.7% of patients had clinical recurrence of AF.
Diabetesand a prior heart attack weresignificant predictors of long-term risk of AF recurrence.
Long-term mortality rates were 27%, 55%,50%, inthe AF ablation, AF, and no AF groups, respectively (P <0.0001)
At 5 years, there was nodifference in LVEF
At 5 years, there was no difference in HF hospitalizations
Strokerates at 5 years trendedto be lower in the AF ablation group（p ＞ 0.05）
BUNCH TJ, MAY HT, J Cardiovasc Electrophysiol, 2015，Vol. pp. 1-8
➤ 81 patients withsymptomatic refractory AF,
➤ LVEF <40% andNYHA class II–III.
➤ PVisolationand AV node ablation preceded by CRT.
➤ After6 monthsfollow-up
➤ 结果：
房颤消融组比房室结消融+CRT组预后指标更好
rhythm controlpatients reported higher LVEF(35% vs. 28%, P< 0.001),
6-min walkingtest distance (340 m vs. 297 m，P <0.001),
MLWHFscorereduce (-29 vs.-7，P <0.001)
N Engl J Med 2008;359:1778–1785
4个RCTs，115例患者，随访6~10个月，首次消融保存窦律为59%，31%重新消融后，保存窦律为77%，并发症为12%
1253 例患者，随访随访6~10个月，首次消融保存窦律为48%，32%重新消融后，保存窦律为75%，并发症为4.3%
113例患者，随访随访6~18个月，保存窦律为74%，31%重新消融后，保存窦律为77%，LVEF从35–40%升到54
8个研究，242例HCM患者，随访6~30个月，首次消融保存窦律为46%，30%重新消融后，保存窦律为71%。
5个研究，259例瓣膜性心肌病患者，随访11~54个月，首次消融保存窦律为49%，40%重新消融后，保存窦律为77%
Europace (2016) 18, 638–647
一级终点：
射频消融组比对照组全因死亡率或心衰恶化住院率明显降低(HR: 0.62; 95% CI: 0.43-0.87; p=0.007)。
射频消融组比对照组全因死亡率明显降低(HR: 0.53; 95% CI: 0.32-0.86; p=0.011).
射频消融组比对照组心衰恶化住院率明显(HR: 0.56; 95% CI: 0.37-0.83; p=0.004).
心衰伴房颤最基本的是药物治疗
窦性心律更有利于心衰恢复
不能复律者，心室率控制很重要
这类患者抗凝治疗不容忽视
CRT对AF的疗效不如窦律，是Ⅱa适应证
HBP可能是心衰伴房颤的新的治疗方法
射频消融治疗的风险效益关系仍在摸索之中
王冬梅教授
白求恩国际和平医院
心血管内科，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，博士后指导教师。中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会起搏电生理分会起搏组委员，中华医学会心血管分会心衰组成员，中华医学会起搏电生理分会女医师联盟副主席，解放军心血管内科学专业委员会副主任委员，河北省医学会心电生理与起搏分会侯任主任委员，河北省医学会心血管病学分会副主委，河北省医学医师协会副主委，全军保健专家组成员，国家多种核心期刊杂志编委。1985年毕业于第四军医大学，曾先后到美国新泽西州心血管病院及美国底特律HAPER大学医院研修。擅长疑难冠心病及心律失常的诊断治疗。对冠心病的介入诊断、治疗及血管内超声检查经验丰富，完成冠脉造影、冠脉支架术和冠脉内超声术1000余例。目前研究方向为心脏疾病的起搏器治疗，特别是严重心衰应用三腔起搏器（CRT）、严重室性心律失常应用自动除颤起搏器（ICD）防治猝死、阵发性房颤病人的起搏器治疗等方面均有很深造诣。完成起搏器植入术1000余例，CRT植入术200余例，ICD植入术100余例。发表学术论文100余篇，参编出版专著16部。完成省级和军队科研课题多项，获省级和军队科技进步和医疗成果一、二、三等奖16项。主持辽宁省自然科学基金课题1项，中国人民解放军“十一五”课题1项，河北省科技项目课题2项；参与完成国家、军队及省科研课题10余项。
