一、利尿剂应用的目的：保持心衰患者的“干体重”

    利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重”。

 

二、利尿剂在急性心衰中的应用

    急性心力衰竭是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要医疗处置或住院治疗、危及生命的紧急情况。无论是2012年ESC心力衰竭指南还是2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，对于急性心衰伴有肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，都推荐及早静脉应用襻利尿剂，可以在短时间内减少有效循环血量，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏前负荷，改善患者临床症状。在没有肾功能异常的情况下，最大利尿效果的单次静脉给药剂量：呋塞米、布美他尼及托拉塞米分别为80mg、2mg及20mg，其中呋塞米在起初24h内总剂量不超过160mg。使用襻利尿剂的过程中应注意监测尿量，并根据患者尿量和症状的改善情况调整剂量，美国心力衰竭协会指南推荐襻利尿剂的用量以能够改善患者临床症状的最小量为准。但是近期一项有308名急性失代偿性心力衰竭受试者参与的利尿剂优化治疗评估（Diuretic Optimization Strategies Evaluation,DOSE）研究指出，大剂量（患者入院前常规口服量的2.5倍）较小剂量（等同于患者日常口服量）襻利尿剂能显著改善急性失代偿性心衰患者临床症状，同时患者客观的体质量、尿量、NT-proBNP等指标也较小剂量组明显下降，但同时会出现更多的一过性肾功能不全。365医学网 转载请注明

 

三、利尿剂在慢性心衰中的应用

     各国的慢性心力衰竭诊断和治疗指南中均指出，利尿剂是唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂，它不仅能够迅速的缓解心力衰竭症状，而且是AECE、ARB以及β受体阻滞剂等药物的作用基础（利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反映，增加使用β受体阻滞剂的风险）。365医学网 转载请注明

    在慢性心衰中的治疗中首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物。利尿剂的使用一般从小剂量开始，逐渐增加至合适剂量，每天使用剂量应以每日体重减轻0.5-1.0kg为宜。襻利尿剂有较好的量效关系，剂量往往不受限制，但是要注意其每日使用的最大剂量，当患者已被给予了最大剂量或接近最大剂量的襻利尿剂，仍不能取得良好利尿效果时，可以考虑给予两类利尿剂联合应用，如增加一种作用于近端肾小管或者远曲小管的利尿剂（噻嗪类或其同类），效果较好。 经治疗心力衰竭患者病情得到控制后（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），利尿剂需要减量，直至减至最小有效剂量后长期服用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1-3天内体重增加2kg时。此外，尿量的变化也能够直观的反映利尿剂治疗疗效，需详细记录出入量，并在利尿治疗的初期严格保持液体入量和出量为负平衡。在利尿剂的使用过程中，其不良反映的监测也十分重要，包括低血容量、电解质紊乱、肾功能异常等。

 

四、利尿剂应用技巧

     利尿剂首选袢利尿剂，临床心衰的利尿剂选择以袢利尿剂作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。袢利尿剂应用呈剂量依赖性增加钠排泄15-25%（噻嗪类为5－10％），并增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）。另外在肌酐清除率（CrCl）<30－40时，噻嗪类利尿剂无效。因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。

    噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类利尿剂作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在大剂量袢利尿剂无效的情况下联合使用的药物。轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者可选择噻嗪类（100mg达最大效应）。明显液体潴留伴有肾功能受损选择袢利尿剂（剂量与效应呈线形关系）。

    利尿剂的起始和维持治疗剂量，对于心衰门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要注意病人是否喝水过多或尿量减少而分别加以处理。

    利尿剂应用是静脉还是口服？静脉注射还是静脉维持？

    有关上述问题目前是学界关注的问题，但没有大样本量循证研究。早期有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的。

    另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）。

    PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量、需较长疗程的病人中效果更好。

    近期有小样本量（308例）急性心衰应用利尿剂研究比较每12小时静脉推注呋塞米及维持静脉滴注48小时和比较采用低剂量（日常口服量）或高剂量（2.5倍的日常口服量）的2X2析因分析结果显示：两种注射方法对治疗一级终点（症状改善及血肌酐的改善）没有差异。但高剂量较低剂量在改善二级终点（包括呼吸困难）有差异，但高剂量较低剂量明显损害肾功能。

    临床上急性心衰时多采用静脉应用袢利尿剂，在评估患者容量负荷的情况下在1-3天内积极利尿，改善症状，随后可根据患者具体情况采用静脉或口服用药。

 

五、新型利尿剂的临床应用

    托伐普坦是一种新型的非肽类选择性血管加压素（AVP）V2受体拮抗剂，其作用机制是抑制血管加压素与肾脏集合管V2受体结合，从而抑制集合管对水的重吸收，发挥利尿作用，特点是排水不排钠，在指南中被推荐用于常规利尿剂效果不佳、合并低钠血症或有肾功能损害倾向的心衰患者，可显著改善钠水潴留相关症状。EVEREST研究结果显示，托伐普坦可快速降低体重，并保持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠血症的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）可降低心血管死亡率。在临床中，一般从口服7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者可逐渐加量至30mg/d。

综上所述，虽然利尿剂没有被证实能够改善心衰的病死率，但它仍然是心衰患者的主要治疗措施，可以快速改善症状，减轻肺水肿和周围水肿，充分控制液体潴留。在此基础上联合应用ACEI、ARB以及β受体阻滞剂等药物，改善心衰患者的预后。相信随着人们对利尿剂的认识更加深入以及新型利尿剂的广泛应用，这一心衰治疗中的基石药物会发挥出更大的作用。