【2016CIHFC】叶平：心力衰竭合并CKD的的诊断和治疗

 

 

 

简介

在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自解放军总医院 的叶平教授给我们带来了“心力衰竭合并CKD的的诊断和治疗”精彩报告。

 

心衰合并CKD临床常见

HF患者肾损伤荟萃分析汇总

 

WRF的基本概念

• WRF：Worsening Renal Failure (WRF)来表示在ADHF/ACS等情况下，肾功能发生的急性或亚急性的损伤或功能恶化

• 在HF合并CKD或非CKD患者，WRF似乎更客观的反映临床实际情况

 

HF合并CKD或WRF的危险因素

• 年龄、基础疾病：高血压、糖尿病、贫血等

• 基础肾功能状态或原有CKD

• 心输出量和全身血流动力学改变与肾灌注的平衡

• 神经激素代偿性的异常(病理性)激活

• 肺功能、睡眠呼吸障碍、肝功能、炎症的相互影响

 

HF并发肾功能不全的机制

 

心肾交互影响的作用机制

 

HF合并CKD:评价心脏功能的生物标记物

• NT-proBNP

• Troponins

• C-reactive protein

• 在HF合并CKD时的NT-proBNP升高

• 左室肥厚、心力衰竭、慢性肾脏疾病的生物标记物

• 慢性肾脏疾病患者NT-proBNP水平升高

• 在终末期肾病患者NT-proBNP水平有助于判断预后不良

 

eGFR及CrCl与NT-proBNP呈负相关

142 patients with stable CHR 

With lower eGFR, log-transformed NT-proBNP values increased (R=-0.29, p<0.001)

 

CrCl plotted against and NT-proBNP  in 1,049 patients with stable ischemic heart disease .

R=-0.51, p< 0.001. 

 

eGFR与hs-cTnT的显著负相关

在肾功能受损患者中肌鈣蛋白T升高部分系由于经肾脏的清除减少 

 

HF合并CKD: 肾功能异常的评价

基础肾功能状态：

血肌酐，计算eGFR，明确CKD分期 

血胱抑素（Cystatin C，0.035-0.149mg/dl)

尿微量白蛋白/肌酐（<37mg/g）

肾功能恶化（WRF）——2012KDIGO

Scr增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl) 

或增至基线的>1.5倍

 

心衰合并CKD的综合治疗原则

• 心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；必须总体考量；要考虑到多种可能影响的因素；

• 对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患者的具体情况而定；

• 去除可能的诱发因素。

 

抗心衰治疗对肾功能影响的考量——血管扩张剂

• 多巴胺：小剂量多巴胺可以通过选择性作用于DA1受体，改善肾血流量，增加尿量，倾向于对肾功能有益的作用，与呋噻咪联用，比单用呋噻咪对肾功能的影响有好的趋势

• 多巴酚丁胺：通过增加心输出量而增加尿量，但是没有选择性的增加肾血流量。

• 静脉血管扩张剂：硝酸酯和硝普钠：减低前后负荷，改善血流动力学

• 避免低血压

 

抗心衰治疗对肾功能影响的考量——RAAS拮抗剂的应用

• 原则：由于RAAS拮抗剂对心肾均具有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度升高，应继续使用ACEI/ARB。

• 注意事项

• 有使GFR下降的风险，血清肌酐增加25%～30%以上和（或）其水平超过265.2μmol/L应减量或停用。

• 应避免与非甾体类抗炎药合用

• 注意检测血钾，高血钾时停用

• ACEI/ARB与醛固酮拮受体拮抗剂合用需特别注意血钾水平检测

• 肌酐>2.5 mg/dL或eGFR <30 mL/min/1.73 m2)禁忌使用醛固酮拮受体拮抗剂

• 与较大剂量利尿剂联合应用易于发生低血压，需要特别注意

 

β受体阻滞剂的应用

• 目前尚无在伴有CKD的CHF中应用β受体阻滞剂的RCT证据

• β受体阻滞剂在CHF中的大规模RCT亚组分析：

• 显著降低CHF合并CKD3期（eGFR<60ml/mim/1.732)患者的病死率和致残率

• 可能改善CHF合并严重肾功能不全（CKD4，CKD5期）的临床预后

• β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化。 

 

减轻容量负荷——利尿剂: 心力衰竭的基本治疗

单独采用利尿剂治疗心力衰竭无降低死亡率的临床证据

大剂量袢利尿剂与小剂量比较HF预后无差别，但引起肾功能恶化风险高于小剂量

 

袢利尿剂的适应证

• 最适宜于在水负荷过重时使用

• 根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: 

• 肾功能

• 收缩压

• 长期使用利尿剂 

• 采用充分利尿又不导致低血容量的剂量

 

利尿剂抵抗的处理

• 查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 血容量不足, 低血压 ，酸中毒

• 静脉推注袢利尿剂与小剂量持续静脉注射结合，避免利尿剂浓度下降；与噻嗪类合用

• 与小剂量多巴胺或奈西利肽合用

• 减少或停用ACEI/ARB

• 在CKD/WRF患者可联合血管加压素V2受体拮抗剂奈西利肽

 

血管加压素V2受体拮抗剂作用机制

 

 

血管加压素及其受体

 

托伐普坦对心衰伴低血压和肾功能损伤患者作用EVEREST 亚组分析

N=759(18%),入院时有BUN增高 (>20 mg/dL) 和低血压(<105 mmHg)

第7天肾功能较基线变化

N=759(18%)入院时有BUN增高 (>20 mg/dL) 和低血压(<105 mmHg)

 

托伐普坦对急性心衰伴慢性肾病的临床益处

• 回顾性研究

       eGFR<45 mL/min/1.73 m2

• 急性心衰诊断依据Framingham 标准

• 持续用药，6个月

 

托伐普坦组降低肾功能恶化

 

托伐普坦组降低再住院率

专家介绍

女，主任医师，教授，博士生导师，1994年于解放军军医进修学院毕业，获博士学位，1998~1990澳大利亚悉尼大学医学院进修。

担任社会学术职务：中国保健科学技术学会，健康科技评价委员会老年医学组主任委员兼组长；《中华医学杂志》英文版编委；《中国实用心电学杂志》编委；《中国基层医学杂志》编委；《实用老年医学杂志》编委；《中国动脉硬化杂志》编委；《中华老年心脑血管杂志》编委。 出版专著：主编4部：（《最新心血管病用药》、《高血压的诊断与治疗》、《老年心血管病急症》、《血脂的基础与临床》），参编10部。

专科特长：脂质代谢异常与动脉粥样硬化的关系，脂质代谢紊乱的临床诊治和基础研究。临床老年心血管病,对高龄老年心血管病危重急症的救治有丰富的临床经验。