最新进展 | Eur J Heart Fail：心力衰竭恶化住院治疗后的再入院和死亡风险

心力衰竭(HF)住院负担是一个主要问题，根据就诊时血流动力学，院内死亡率在2.0%~12.1%之间。除了院内死亡外，出院后30天的再入院率约为20%，近期一项荟萃分析估计一年死亡率为24%。心衰再入院率或死亡率在出院后的几个月内最高，并在第一年逐渐降低。鉴于出院后的这段时期风险极高（通常称为“易损期”），2021年HFA/ESC指南指出，“建议在出院后几周进行早期随访，以评估充血迹象、药物耐受性，并启动和/或增加循证治疗”，同时阐述了这种随访应在出院后1至2周内进行。既往研究证明，在急性失代偿性心衰患者住院期间和出院后6周内采用重症监护方法是安全有效的。考虑到这一令人信服的新证据，《2021年ESC心力衰竭指南2023年重点更新》强烈支持在心力衰竭相关住院后6周内进行频繁、仔细的随访。该建议被列为I类建议，并得到B级证据评级的支持，但以此方式随访的患者特征和预后从未报道过。本研究旨在一个详尽的地域队列中描述心衰住院后门诊医疗保健的使用情况，并评估心衰住院出院后再入院和死亡的风险是否因遵守门诊随访(FU)方案而有所不同，该方案包括在15天内预约全科医生(GP)，2个月内预约心脏病专家或两者同时预约（称为联合FU）。

数据来自法国健康保险数据库。研究参与者包括2016年至2020年期间首次因心衰在任何科室（心脏病科、内科或其他病房）住院的大东部地区患者。纳入标准：18岁及以上患者，至少住院一晚；以I50，I11，I13或J81开头的主要诊断代码定义的心衰病例，不包括因慢性心脏病的诊断检测（血管造影术、右心导管术等）或手术或介入治疗而住院的特定同质组患者(HGP)（05C14、05C19和05K10），他们可能出现急性心脏失代偿（如心脏再同步化治疗或心律转复植入、瓣膜置换、主动脉冠状动脉旁路术、有或无体外循环的胸腔内介入治疗等）。同样的方法也用于相关诊断，但均为慢性支气管肺病患者，表明与心衰相关的肺部疾病。2016年至2020年的首次住院被称为指数住院。生存分析只考虑指数住院出院时存活的患者。患者随访至2021年12月31日，随访时间为1至6年，具体取决于纳入日期。关注的结局是随访期间的心衰再入院和全因死亡。采用时间依赖生存分析模型评估门诊患者FU的依从性与结局之间的关系。

患者特征及出院后随访

共纳入67476例患者（平均[±SD]年龄80.3±11.3岁，女性占53%）。住院时间平均(±SD)为10.5±8.5天。患者的合并症较多，Charlson合并症指数平均为4.8±2.9；79%的患者除心衰外至少有一种合并症（30%患慢性阻塞性肺病[COPD]，42%患糖尿病和43%患肾脏疾病）。共有62156例患者(92.2%)在住院期间存活，随访时间为723(317~1276)天。2周内至少预约一次GP的患者比例为52.6%，中位延迟时间为11天，2个月内至少预约有一次心脏病专家的患者比例为35.4%，中位延迟时间57天。少数患者(21.1%)进行了联合随访，即在15天内预约GP和2个月内预约心脏病专家。联合随访的中位延迟时间为25天。随着年龄的增长，预约心脏病专家的次数和联合随访的时间逐渐减少，而预约时间增加（所有P<0.0001）。

在年轻患者中，预约心脏病专家和联合随访更为频繁。在多因素分析中，以85岁以上的患者为参考，<85岁的患者预约心脏病专家的可能性(OR 2.07~3.2)或联合随访的可能性(OR 1.95~2.32)高出2~3倍。女性（校正后OR 0.82[0.79~0.85]）和更多合并症(OR 0.69~0.84)与联合随访机会减少相关(P<0.0001)。相比之下，心衰失代偿后15天内GP的预约因性别（校正后女性OR 0.97[0.94~0.99]）、合并症(OR 0.98~1.05)或年龄(OR 1.14~1.30)略有不同。在排除GP随访15天前死亡的患者和心脏病专家随访或联合随访2个月前死亡的患者后进行的敏感性分析中，结果大致相似。

全科医生、心脏病专家或联合随访与再入院和/或死亡的关联

出院后1个月和12个月时的死亡率分别为5.9%和27.1%。当调整年龄、性别、合并症和心衰再入院（死亡的重要预测因子，HR 3.33[3.21~3.44]）；P<0.0001）后，联合随访与1年死亡或再入院的复合终点风险较低（校正后HR 0.91，[0.88~0.94]；P<0.0001）相关，一年死亡率降低35%（校正后HR 0.65[0.62~0.68]，P<0.0001），而一年心衰再入院风险增加19%（校正后HR 1.19[1.15~1.24]，P<0.0001）。

联合随访的获益在长期随访中得以维持，死亡率降低28%(HR 0.72[0.71~0.74]，P<0.0001)。Kaplan-Meier曲线显示联合随访相关的一年死亡风险降低（log-rank检验：P<0.0001）。当单独分析联合随访的组成部分时，心脏病专家的随访与一年死亡率降低35%相关（校正后HR 0.65[0.62~0.67]，P<0.0001），而GP随访与死亡风险降低13%相关（校正后HR 0.87[0.85~0.90]，P<0.0001）。出院后1个月和12个月内心衰再入院的风险分别为9.3%和28.2%。Kaplan-Meier曲线显示联合随访相关的一年心衰再入院风险增加（log-rank检验：P<0.0001）。GP和心脏病专家与1年再入院显著相关（HR分别为1.10和1.24；P<0.0001）。

心衰再入院患者一年死亡风险增加3~4倍（未接受和接受联合随访的患者的HR分别为2.69[2.62~2.76，P<0.0001]和3.47[3.29~3.66，P<0.0001]）。联合随访与未因心衰再入院和心衰再入院的患者1年死亡率分别显著降低34%和25%相关（HR 0.66[0.63~0.68]，P<0.0001；HR 0.85[0.81~0.88]，P<0.0001，P_交互作用<0.0001）。

年龄分层的联合随访与结局之间的关联

关于一年结局，联合随访仅与75岁以上患者心衰再入院率增加相关（75~84岁和85岁以上的HR分别为1.11和1.40，P_交互作用<0.0001）。年龄与联合随访对一年死亡率无显著相互作用(P=0.24)。同样，联合随访与一年心衰再入院或死亡之间的关联在不同年龄组中相似（HR为0.86~0.93，P_交互作用=0.74）。长期结局方面，55岁以下患者中联合随访与较低死亡率的相关性更为明显（HR 0.49[0.37~0.64]，P<0.0001，P_交互作用=0.006）。

排除2个月内死亡患者后的敏感性分析

在排除首次出院后2个月内死亡的患者后，15天内的GP随访与一年死亡率降低7%相关（校正后HR 0.93[0.90~0.97]，P=0.0003）。相反，2个月内的心脏病专家和联合随访显示的死亡率更低（校正后HR分别为0.70[0.67~0.73]，P<0.0001，和0.70[0.67~0.74]，P<0.0001）。心脏病专家的随访和两个月内的联合随访也与长期死亡率降低约20%相关（校正后HR分别为0.77[0.75~0.79]，P<0.0001，和0.79[0.77~0.82]，P<0.0001），而GP随访与预后无明显相关性（校正后HR 1.01[0.98~1.03]，P=0.57）。

敏感性分析使用倾向评分来解释基线差异

研究分析了随访患者在反概率加权(IPW)前后的关键基线特征。总之，IPW后，四组患者的基线特征相当（所有患者的ASMD均<0.1）。与未接受随访的患者相比，GP、心脏病专家或联合随访分别与1年心衰再入院率增加7%、15%和10%相关，分别与1年死亡率降低20%、46%和44%相关（GP随访：校正后HR 0.80[0.78~0.83]，P<0.0001；心脏病专家随访：校正后HR 0.54[0.52~0.57]，P<0.0001；联合随访：校正后HR 0.56[0.53~0.59]，P<0.0001）。此外，GP随访与1年心衰再入院或死亡发生率以及长期死亡率降低9%相关，而心脏病专家随访和联合随访与1年心衰再入院或死亡发生率降低21%相关，以及分别与长期死亡率降低30%和28%相关。

在对来自医疗保健系统的详尽数据进行的分析中，只有20%的患者在心衰住院后出院不久进行了联合随访。尽管心衰再入院风险增加，但联合随访与临床死亡率显著降低相关。由于联合随访对1年死亡和1年再入院或死亡的复合结局的获益在不同年龄组中表现相似，因此应特别关注老年患者，因为他们获得联合随访的机会有限。

参考文献