最新进展 | Eur Heart J：肺动脉压监测在慢性心力衰竭患者中的疗效：三项随机对照试验的荟萃分析

心力衰竭(HF)的住院率很高，主要由循环充血所致。血流动力学充血，以肺动脉(PA)压升高为特征，通常先于临床充血的体征和症状几周，这可以早期发现和治疗，减少住院。目前有两种测量PA压的设备，但只有一种，即CardioMEMS HF System(Abbott, IL, USA)有随机临床试验的疗效数据。首次使用该设备的CHAMPION试验仅在美国进行，并证明了PA压指导管理在预防心衰住院方面的显著益处。第二项GUIDE-HF试验在美国和加拿大进行，结果呈中性。在GUIDE-HF结果公布之前发布的2021年欧洲心脏病学会(ESC)心衰指南，对心衰患者的PA压监测给出了II类B级建议。尽管2022年美国心脏协会和美国心脏病学会指南在GUIDE-HF之后提出了类似的建议，但指出该方法的有效性尚不确定，在将其推荐用于常规临床护理之前需要进一步的证据。近期发表的一项新的、欧洲首个随机对照试验MONITOR-HF显示，与标准治疗相比，PA压指导的心衰管理显著降低了心衰住院率。考虑到上述不确定性，有必要对这三项试验进行及时的汇总分析，以便在患者数量更多、随访时间更长的情况下，对PA压指导管理对临床终点的影响进行更可靠的评估。

本研究旨在通过结合CHAMPION、GUIDE-HF和MONITOR-HF的结果，在荟萃分析中评估远程PA压监测对心衰住院和死亡结局的影响。与早期进行的评估植入式血流动力学远程监测设备的荟萃分析相反，本荟萃分析的重点是CardioMEMS HF系统，因为在PROSPERO注册时，没有其他基于随机对照试验的PA压设备疗效数据。当然，本研究进行了系统的文献检索，以确保没有遗漏符合条件的研究。临床终点包括心衰住院、需要静脉利尿剂治疗的紧急就诊、全因死亡以及这些终点的复合。

研究和患者特征

经过筛选，三项研究符合纳入标准并纳入荟萃分析：CHAMPION、GUIDE-HF和MONITOR-HF，其中CHAMPION和GUIDE-HF仅有汇总数据。简而言之，67.8%的患者为男性，15.6%、81.6%和2.8%的患者分别处于NYHA功能II、III或IV级。在CHAMPION和GUIDE-HF中，所有患者均植入了无线PA压传感器，随后被随机分为仅接受标准HF治疗或PA压指导治疗。在这两项试验中，患者对分配的治疗不知情。在MONITOR-HF试验中，所有入组患者均被随机分配到PA压指导治疗组或无植入装置的标准HF治疗组。患者和研究人员均对分配的治疗组进行了开盲。

远程肺动脉压指导治疗的临床疗效

研究共纳入1898例患者，平均随访时间为14.7个月（试验期间随访时间分别为10.8个月、17.6个月和21.4个月）。仅在GUIDE-HF试验中，随访时间固定为12个月。CHAMPION试验没有关于紧急就诊的数据。在全因死亡终点方面，PA压指导治疗组和标准治疗组之间没有统计学差异(P=0.4952)，而在总心衰住院(P=0.0005)，总心衰住院和紧急就诊(P=0.0018)，总心衰住院和全因死亡(P=0.0010)以及总心衰住院、紧急就诊和和全因死亡的复合(P=0.0037)方面，PA压指导治疗组和标准治疗组之间具有统计学差异。

总心力衰竭住院、心力衰竭紧急就诊和全因死亡的复合

在PA压力监测组943例患者中，心衰总住院、紧急就诊和全因死亡的复合终点发生644次（0.56事件/患者年），在955例对照组患者中发生889次（0.76事件/患者年），HR为0.75，95% CI 0.61-0.91；P=0.0037（中等异质性，I²=59.29%）。

总心力衰竭住院和全因死亡的复合

在PA压力监测组的943例患者中，总心衰住院和死亡的复合终点发生605次（0.53事件/患者年），在对照组955例患者中发生845次（0.73事件/患者年），HR为0.74，95% CI 0.62-0.89；P=0.0010(I²=51.05%)。

总心力衰竭住院和心力衰竭紧急就诊

在PA压力监测组的943例患者中，HF住院和紧急就诊发生512次（0.44事件/患者年），在955例对照组患者中发生743次（0.63事件/患者年），HR为0.71，95% CI 0.57-0.88；P=0.0018（中等异质性，I²=59.60%）。

总心力衰竭住院

在PA压力监测组的943例患者中，心衰住院发生473次（0.41事件/患者年），在955例对照组患者中发生699次（0.59事件/患者年），HR为0.70(95% CI 0.58-0.86；P=0.0005)，偏好PA压监测组（中等异质性，I²=53.60%）。

全因死亡

在PA压力监测组的943例患者中，132例患者死亡（14.0%，0.12事件/患者年），对照组955例患者中，146例患者死亡（15.3%，0.13事件/患者年），HR为0.92，95% CI 0.73-1.16；P=0.495(I²=0%)。

亚组分析（心力衰竭住院、紧急就诊和全因死亡）

对于亚组分析，CHAMPION仅包括HF住院数据，与GUIDE-HF和MONITOR-HF相比，报告的亚组相对较少。所有三项试验的汇总分析显示，在LVEF全范围内，远程PA压监测具有一致的治疗获益：在LVEF≤40%的患者(n=1248，65.8%)中，HR为0.76(95% CI 0.63-0.91)，而LVEF>40%的患者(n=675，34.2%)中，HR为0.69(95% CI 0.47-0.996)（相互作用P=0.65），尽管存在中度异质性，但远程PA压监测的效果在临床相关亚组中基本一致。

目前对三项随机临床试验的荟萃分析表明，远程监测慢性心衰患者的PA压具有显著的获益。HF住院总人数减少了30%。这种获益在亚组中是一致的，并且与射血分数无关。

参考文献