一 简要病史：

      患者5年前出现间断胸闷，多于情绪激动、活动及弯腰时出现，无胸痛，无黑曚、晕厥，无恶心、呕吐，持续5min左右可缓解。无夜间憋醒，可平卧休息，无双下肢水肿。就诊于北京医院，心脏超声示主动脉瓣中大量返流。未特殊治疗。2012年11月就诊于我院查心脏超声：LA 38mm，LV 53mm，EF 47%，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，左心功能轻度减低。冠脉造影示LAD近段斑块，余血管未见异常。出院后服用络活喜5mg Qd、倍他乐克50mg Bid、代文80mg Qd、托拉塞米10mg Qd、补达秀1g Bid、螺内酯20mg Qd、优甲乐50ug Qd。因药物过敏停用托拉塞米、螺内酯，改用速尿20mg每周两次。仍间断出现胸闷不适，性质同前。2013年底患者出现心悸，就诊于北京医院查Holter示窦性心律，最慢心率55bpm，平均心率72bpm，最快心率121bpm，室性早搏849个，室上性早搏7个。调整倍他乐克至75mg Bid后心悸症状缓解。2014.1.3我院门诊复查心脏超声：LA 36mm，LV 52mm，EF 59.4%，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，左心功能正常低限。近一周停用利尿剂。目前服用：拜阿司匹林、络活喜、代文、优甲乐、倍他乐克、可定。为进一步诊治，门诊以“心脏瓣膜病 主动脉瓣中度关闭不全”收入院。患者近来饮食可，睡眠差，二便如常，体重无明显变化。

 

既往：40年前风湿热。23年前再发风湿热，心脏超声未见异常。5-6年前因胆囊结石行胆囊摘除术。发现双肺微结节、胸腺瘤3年。甲减7年。返流性食管炎2-3年。失眠。高血压病史10年，最高血压160/70mmHg，平素服用络活喜、倍他乐克、代文控制血压，血压维持在140/50mmHg。高脂血症20年。无肝炎、结核病史。无吸烟、饮酒史。 

二 入院查体：

       T36.5℃，Bp 130/60mmHg，P 75bpm，R 17次/分。神志清晰，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， HR 75次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及II/6级舒张期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动对称。 

三 入院诊断：

心脏瓣膜病
           主动脉瓣中度关闭不全
           心脏扩大
           心律失常
                 室性期前收缩
           心功能II级
高血压病2级
高脂血症
甲状腺机能减退
反流性食管炎
失眠
胆囊术后
胸腺瘤
双肺结节

四 辅助检查：

化验：
        血常规、肝肾功、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白、便常规（2014-03-24）：未见异常。
        尿常规（2014-03-24）：尿潜血 +-↑, 红细胞计数 27.20ul↑。
        尿微量白蛋白（2014-03-24）： 57.00mg/L↑。
        血脂（2014-03-24）：甘油三酯 2.31mmol/L↑, *总胆固醇 4.55mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 2.08mmol/L。
        D-二聚体（2014-03-24）： 0.61ug/ml↑。
        甲功（2014-03-24）：游离三碘甲状腺素原氨酸 2.54pg/mL, 游离甲状腺素 1.10ng/dL, 总三碘甲状腺素原氨酸 1.04ng/mL, 总甲状腺素 7.40ug/mL, 促甲状腺素 7.13uIU/mL↑。
        C反应蛋白（2014-03-24）：8.08mg/L↑。
        血沉（2014-03-24）：54mm/h↑。
        氨基酸末端脑钠素前体（2014-03-25）：1480.2pmol/l↑
 

检查：
        心电图（2014.03.24）：窦性心律，心率75bpm，II、III、aVF、V5-6导联T波倒置。
        超声心动图（2014.03.25）：LA 37mm，LV 56mm，EF 54.7%，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，左室收缩功能正常低限。
        血管超声（2014.03.24）：双侧颈内动脉阻力指数增高，双侧颅外段椎动脉阻力指数增高。
        胸片（2014.03.24）：两肺纹理大致正常，未见实变，主动脉结宽，边缘钙化，弓、降部迂曲，升主动脉影宽，肺动脉段平直，左室增大，心胸比:0.53；X线所见考虑主动脉瓣损害，请进一步检查。

五 治疗经过：

       入院后完善检查，给予阿司匹灵肠溶片 100 mg qd8am、苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd8am、缬沙坦胶囊 80 mg qd8am、左甲状腺素钠片 50 ug qd8am、酒石酸美托洛尔片 75 mg bid8-6、瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn、艾司唑仑片 1 mg qn治疗。 

六 目前情况：

       入院后患者未诉胸闷、气短、胸痛等不适，可平卧休息。查体：Bp138/50mmHg，HR85bpm，律齐，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，主动脉瓣听诊区可闻及II/6级舒张期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

七 讨论：

      各种原因引起的心脏损害最终都可能进展为心力衰竭，英国进行的Bromley心力衰竭病因学调查中显示，男性和女性分别有7%和8%的患者的原发病是瓣膜病，亚洲国家与西方国家的心衰发病原因有着较大的差别，2004~2006年在日本进行的一项研究中显示，在心力衰竭的病因中，冠心病占51.1%，瓣膜病占35.5%在我国虽然瓣膜病在心力衰竭中的比例在逐渐下降，但在2000年仍高达18.6%，此外非风湿性瓣膜病在心力衰竭中所占的比例在呈增加趋势。该患者入院后未诉胸闷、气短、胸痛等不适，可平卧休息。查体：Bp138/50mmHg，HR85bpm，律齐，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，主动脉瓣听诊区可闻及II/6级舒张期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿，无水肿体液潴留表现，给予降压、对症治疗后，明显好转。

 

病例来源：阜外医院心衰中心
参考文献：张健，陈兰英主编，《心力衰竭》，人民卫生出版社