内容摘要

 

    抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识，近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血小板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗相关的临床试验及文献检索，结合美国及欧洲的最新权威指南，充分考虑我国患者特点及我国外科医师的诊疗习惯撰写了本专家共识，作为CABG围术期抗血小板治疗的临床实践参考。指南中一些重要推荐如下：

 

 01 血小板功能检测临床推荐：

   （1）对于术前患者进行血小板功能检测，特别是对于高危患者进行检测，可以作为重要依据决定手术时间及围术期处理策略，从而减少围术期血栓及出血事件的发生。

   （2）围术期积极应用血小板功能检测可以有效减少围术期血制品应用。

02 围术期高出血或缺血风险患者分类的临床推荐：

需要心脏手术的患者尽早进行出血及缺血事件风险筛查并进行干预是非常有必要的。

  （1）以下危险因素可以预测心脏外科手术出血和输血的增加：① 高龄、②贫血、③复杂手术(非单纯CABG、合并瓣膜手术和主动脉手术)、④慢性病(如内在血小板疾病、肾衰、慢阻肺和肝病等)、⑤消化道溃疡出血史。

  （2）以下危险因素可以预测围术期心脏缺血及血栓事件发生的增加：①术前病情不稳定的ACS患者、②1年内曾置入冠状动脉支架、③左主干及血管弥漫性病变、④合并其他外周血管病变、⑤严重的代谢功能异常(严重高脂血症、血糖控制不佳的糖尿病)、⑥既往脑卒中或动脉栓塞病史、⑦选择offpump手术方式

03 术前服用抗血小板药物的处理原则的临床推荐：

（1）对于拟行CABG的患者应在术前每日给予阿司匹林100 mg。原则上术前不必停用阿司匹林，特别对于病情不稳定的患者不应停用；

（2）氯毗格雷和替格瑞洛在术前至少停服5天以上，而普拉格雷至少停服7天以上，以减少输血，停药期间可配合使用低分子肝素。对于急诊或需尽快CABG的患者，氯吡格雷和替格瑞洛至少要停服24h以减少严重出血并发症；

（3）短效的经静脉途径的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(埃替非巴肽或替罗非班)应在术前停用至少2～4 h，而阿昔单抗则停用至少12h以上。

04 心脏手术后的抗血小板药物的临床推荐：

（1）对于稳定不出血的患者，CABG术后6h内应给予阿司匹林以保证旁路通畅率。

（2）术后早期双联抗血小板治疗可以提高静脉旁路的通畅率，尤其是血管条件不佳的患者，但需要考虑可能带来的出血风险。

（3）术前不稳定的患者(如ACS或急诊手术)，在出血风险减小的情况下应该重新开始双联抗血小板治疗，且新型的抗血小板药物替格瑞洛的作用优于氯吡格雷。

（4）术后早期对抗血小板药物反应的测试将会优化抗血小板治疗的效益并降低静脉旁路血栓形成风险。

（5）鉴于VPR导致的氯吡格雷抵抗广泛存在，应积极应用血小板功能监测，发现抵抗后应更换新型抗血小板药物。

05 急诊手术患者的抗血小板药物处理策略临床推荐：

（1）正在进行双联抗血小板治疗药物的患者如果需要紧急手术，延迟手术1天或2天可以减少出血风险。

（2）对进行双联抗血小板治疗的患者，应更积极进行血小板功能检测以决定手术延迟是否合理。

（3） 双联抗血小板治疗患者在进行紧急手术时，可以考虑换用短效抗血小板药物减少停药时间。

06 合并瓣膜置换或房颤的CABG患者抗血小板治疗临床推荐：

（1）对于同时进行机械瓣置换的CABG患者应终身予以华法林抗凝同时联用小剂量的阿司匹林(75～100 mg/d)。

（2）对于生物瓣及瓣膜成形环置入的CABG患者术后头3个月应予以华法林抗凝同时联用阿司匹林，3个月后恢复正常的抗血小板治疗，且推荐应用双联抗血小板方案。

（3）对于非瓣膜性房颤的CABG患者应先评价栓塞风险，必要时予以华法林抗凝同时联用阿司匹林。

（4）同时应用华法林及阿司匹林时应密切注意消化道出血风险，加用胃黏膜保护药物。

07 阿司匹林或其他抗血小板药物不耐受的临床推荐：

（1）对于阿司匹林不耐受的患者应给予氯吡格雷75 mg/d，应终身服用。

（2）对于氯吡格雷不耐受而无法进行双联抗血小板治疗的患者可考虑单独应用阿司匹林，将剂量增加至300 mg/d。

08 从不同学科角度考虑抗血小板药物使用的临床建议：

   对于不同危险分层的患者应多学科共同讨论决定抗血小板治疗方案，在保证患者安全的前提下尽量减少出血改善手术的预后。