在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自北京协和医学院护理学院的李永刚教授带来了题为“心力衰竭患者疾病进展过程中症状经历及变化情况分析”的精彩报告

常见症状

 

1.疲乏
【表现】：感到四肢无力，一般体力活动就感到乏力，有时候疲乏是心衰早期唯一症状
【发生机理】：
◆心输出量减少
◆肌肉萎缩、代谢异常

疲乏：早期症状，也是伴随心衰患者疾病整个进程的症状。
在日常活动过程中,患者感到四肢无力,一般体力活动即感到疲劳乏力。用力时或用力后，患者气喘吁吁或感觉喘气困难。走一段路、起身或吃一顿饭，遛狗等都会让心衰患者倍感疲倦。患者躺下后，胸口就开始产生“下沉感”，之后变得焦虑且无法入睡，形成恶性循环，越来越重可能的病理生理原因包括心输出量减少,组织灌注差,肌肉代谢异常,自主神经功能异常,去适应作用以及内皮损伤。

 

2.呼吸困难（气短）

【表现】：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸
【发生机理】：

◆肺部淤积过多的血液
◆胸膜腔积液
◆腹腔积液、膈肌上移

呼吸困难：常见症状，从起初只有疲乏发展为疲乏，并且一活动就感觉气短，劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，最后出现端坐呼吸。
劳力性呼吸困难：活动时出现,休息后可缓解；夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突感气憋而惊醒,端坐咳喘后可缓解；端坐呼吸：患者平卧时由于出现气短症状被迫采取端坐位或半卧位来缓解症状,端坐位可使身体相关部位的水分重新分布,从而呼吸困难的出现和不断加重，往往是患者就医的主要原因之一。为缓解症状,在睡眠时,患者为了更通畅的呼吸通常头部需枕两个甚至更多枕头。

 

3.心悸

【表现】：心跳过快、心律不齐
【发生机理】
◆自主神经功能紊乱
◆心律失常
◆心脏射血分数降低，为了维持机体血供而代偿性的心率增块

心悸：是指患者自觉心跳或心慌，并有心前区不适感
 在心衰早期,多因反射性交感神经兴奋使心率加快引起,若患者服用β受体阻滞剂,这种反应会减轻。有心脏病史的心衰患者常伴有室性早搏、心动过速、传导阻滞、房颤等心律失常,也常会有心慌的感觉；各种类型心肌病变时，心脏射血能力减弱，为了维持机体的血供而代偿性的增快

 

4.胸痛

【表现】：突发或持久胸部疼痛
【发生机理】：冠脉暂时或长时间缺血

胸痛:主要发生与各种心肌缺血性病变导致的心力衰竭患者，常见于各种冠心病。如果是缺乏是短暂性的，胸疼是由心输出量下降或心肌工作量增加导致冠脉灌注不足引起。心绞痛型胸痛常伴随慢性心力衰竭患者。

5.咳嗽

【表现】：干咳，平躺或起身时加重
【发生机制】：肺循坏淤血，支气管黏膜受刺激

咳嗽：通常在年轻人群，初发心衰患者中发生率较高。疾病初期为刺激性干咳，平躺或者起身时加重，有时会咳出白色泡沫或浓痰，可能带有血丝。

特点：伴有胸闷气喘，且夜间咳嗽较多。
◆很多患者在早期将其作为肺部感染进行治疗，延误病情。注意区分心衰引起的咳嗽和肺部感染引起的咳嗽的区别。主要由于肺激血或支气管粘膜刺激,患者服用镇咳药通常不能缓解,但终止活动、改变体位或心衰纠正后可缓解。

 

6.排尿异常

【表现】：白天尿量减少、夜尿增多
【发生机理】
◆白天：心输出量降低, 肾灌注减少
◆晚上：躺下睡觉时，组织间隙的液体重新回到血液循环系统中，肾血流量增加，产生多尿，每晚可排尿6到7次

排尿异常：表现尿量减少和夜尿两种形式。慢性心衰的患者心输出量降低,会导致肾灌注减少,白天膀胱排出尿量减少。当患者夜间躺下睡觉时,组织间隙的液体重新回到血液循环系统中,这就导致肾血流量增加,产生多尿。患者常常主诉每晚排尿6到7次。

 

7.水肿

【表现】：身体低垂部位指压性凹陷、皮肤发亮
【发生机理】：
肾血流减少，继发性醛固酮增多，水钠潴留，静脉淤血-毛细血管滤过压增高-组织液回吸收减少

水肿：早期，衣服鞋子变得很紧和虚胖是水肿的标志，但是往往难以识别，因为水肿可能会发生在很多不同的身体部位。腰围莫名突然增大，脸和脖子突然变得又圆又胖。随着病情进展，出现在身体低垂部位(周围水肿),肝脏(肝脏肿大)和肺(肺水肿或胸腔积液)。如果患者卧床,水肿可能会出现在餓骨部位和阴囊。

特点：早晨轻，晚上重
通常认为,周围水肿或2天内体重增加1.4kg是心力衰竭恶化的指标。另外,低蛋白血症、久坐、静脉曲张以及一些特定的药物也可以引起周围水肿。

 

8.皮肤改变

【表现】：深棕色，蜡样无泽，皮纹变浅或出现斑纹
【发生机理】：
◆慢性水肿引起的色素沉着
◆毛细血管氧摄取率增加而表现暗淡

慢性水肿会引起皮肤色素改变,使脚和下肢皮肤呈深棕色;其它部位皮肤可能会由于毛细血管氧摄取率增加而表现騎淡。

9.体重改变

【表现】：体重持续增加或者在营养供应不足时体重不降反增

【发病机理】：体内水钠潴留与机体肌肉和脂肪丢失之间的平衡
体重改变：开始,液体潴留会导致患者体重增加。随着病情加重,胃肠道游血导致的腹胀会引起患者厌食及呕吐,营养不良，继续发展,患者会虚弱得不能吃饭。虽然实质体重减轻,造成体重改变并不明显。当治疗后将多余的水分排出后,患者会表现出明显的体重下降。注意水肿、营养不良同时存在时，体重的变化特征。

10.抑郁

【表现】：情绪低落、食欲不振、无精打采、不愿与别人说话。
【发生原因】
◆疾病反复加重，症状负担重
◆经济压力
◆身体状况差
疾病的慢性迁延反复也给患者带来沉重的心理负担,患者除出现上述的一些生理症状外,还会表现出一些心理症状。抑郁是最常见的一种心理症状，发生率为10%-60%,通常有如下表现：
慢性也衰患者的抑郁出现原因：经济压力， 身体状况差， 病情反复加重经历, 负性情绪等。患者通常表现为感觉无希望， 失望， 社会交际受影响， 自我照护能力下降。与心衰临床表现比较相似， 容易与心脏本身引起的症状混淆而通常被忽略。

11.腹胀和消化不良

【表现】：肠道持续的饱胀感， 吃完东西不消化。有时会有腹泻与便秘交替出现；疾病加重时， 既不打嗝， 也不排气。

【发生机理】
◆胃肠道的缺血和充血，肠动力减弱

◆肠道敏感性增加，更容易受饮食及外界刺激的影响

 

12.恶心呕吐
【表现】：进食呕吐、干呕、闻到油腻味呕吐
【发生机理】：
◆腹腔积液，胃受到挤压
◆肝脏、肠道淤血，消化不良

13.口干

【表现】：患者主诉
【发生原因】：
◆药物治疗
◆液体管理

口干：与神经内分泌系统激活，药物治疗，液体管理，情绪有关。一般在病人接受规律治疗后才出现，因为在此之前，患者并没有进行严格的体液管路。研究发现，嚼口香糖可以缓解口干。

【其它】
◆失眠
◆皮肤瘙痒
◆很难集中注意力
◆出汗
◆食欲缺乏
◆感觉紧张
◆易怒/易激惹
◆哀伤感
◆忧虑
◆头晕

除了前边介绍的症状外，心衰患者由于心衰发生的原因，合并症不同，还会出现以下症状。这些症状重，有些是由于心衰直接引起，有些是心衰其他症状导致。如由于心输出量下降导致脑血流量下降,患者或其照护者可能会主诉一些不寻常的行为、如注意力持续时间短或记忆力下降，昏沉。
心衰患者既往通常存在心血管疾病或合并其他疾病,如糖尿病、肾病、高脂血症、痛风等,且以中老年患者居多,造成心衰患者经历着很多不典型症状,如皮肤痒、健忘等。

症状经历

是患者对症状的主观感知过程，包括感受到症状的发生，对症状性质的描述、对持续的时间、严重程度的评价，对困扰程度的判断以及对所经历症状意义的理解：

疾病是动态变化的，心衰病人症状的出现和消失也是动态变化的。对于患者而言，在疾病进程中，会不停的经力各种症状，与症状共存。接下来从一些研究结果的角度来看，在疾病进程中，患者经历的症状是怎样的。首先来看，症状经历的定义。

1.症状数量及发生率

研究发现，住院患者症状中位数和四分位数为12（8.25，16）；出院3个月时症状中位数和四分位数为2（2，4）
出院6个月时症状中位数和四分位数变1（1，4），具体看右上角的折线图。在这些症状中，出现最频繁或者说发生率最高的症状如下 ，可以看到 ，住院时发生率最高的是气短，而出院后发生率最高的是没劲/没精神，并且可以看到 ，在疾病稳定期，患者的症状也是相对保持稳定。


以下是住院期间及出院3个月，6个月患者发生率较高的症状的柱状图，可以看出，患者在住院期间，各症状发生率明显高于出月3个月和6个月；出院2个月和6个月各个症状的发生率较为相近。

2.症状的严重程度（患者感觉）

看完患者经历的症状数多少，各个症状的发生率，再来看下从患者角度讲，那些症状对患者生活影响最大。
◆对于住院患者，患者感觉最严重的症状为呼吸困哪，气短，…生理症状，对住院患者而言，这些症状对其造成影响的主要是日常起居和娱乐活动
◆出院后，随着对生活影响较大的症状的减轻，一些心理症状开始出现。3个月时，患者出现了忧虑，6个月出现哀伤感，说明对于出院患者管理过程中，应注意其心理症状。对出院患者而言，症状症状会对患者日常学习，工作，人际关系，日常起居，娱乐活动造成影响。

3.患者对症状的应对

症状从出现，加重，最终导致患者入院，是一个逐渐加重的过程。许多研究发现，对于不同症状，从症状出现到入院，患者所经历的时间存在差异。从图中可以看出，从入院前35天开始，患者出现水肿，体重增加，行走时呼吸困难，休息时呼吸困难，平躺时呼吸困难，除休息时呼吸困难的患者到第28天才有人入院，其他患者此时就开始入院治疗。从患者对症状的应对来看，患者有行走时呼吸困难时，入院治疗率较高；而在出现休息时呼吸困难时，入院治疗率就相对较低。

◆用休息、斜靠着睡觉、避免爬楼梯来减轻症状
◆中位就医延迟时间：5~7天

心衰患者症状呈渐进性发展，很多患者不能鉴别症状的严重性，他们往往采取一些替代的处理措施来转移症状带来的负担如休息、斜靠着睡觉、避免爬楼梯或等着症状消失，从而造成就诊延迟。研究指出心衰患者从早期出现症状到医院就诊的中位延迟时间是5～7天，大约一半有呼吸困难的患者陈述入院前呼吸困难存在超过3天。2010年Gravely—Witte等综述了近10年
心衰就诊延迟的文献，总结患者从症状出现到就诊的中位时间是2-7天不等。研究报道指出大约一半参与研究的患者在症状发生到入院前这段时间至少有一种症状会加重，52．8％的患者陈述劳力性呼吸困难会随着时间发生恶化；该研究数据也显示只有小部分患者会在就诊前通过调药或休息来缓解症状，而1／5的患者不会采取任何措施处理自己的症状。

症状间的关系及症状群

 

对于心衰患者而言，症状之间
1.单一症状间关系
【气短】
平躺时呼吸困难、夜间睡眠憋醒、口干、排尿异常、水肿、睡眠困难、腹胀

 

气短作为常见的住院原因，与疲乏、睡眠困难、腹胀、排尿异常、夜间睡眠憋醒、水肿、平躺时呼吸困难的相关性很强，而这些症状也都被看作是心衰加重的重要表现，说明加重期，气短可以看做心衰的一个特异性表现。但是，门诊患者表现出与很多不典型症状的相关性，说明在日常生活中，一些不舒适的感觉也会让患者产生憋气的感觉，需要与气短加重加以鉴别。研究指出心衰患者中抑郁与气短成正相关，部分因憋气来门诊就诊却没有心脏疾病的患者，多因学习或工作压力大引起了焦虑情绪；另一方面，气短在一定程度上也会增强患者对其它不典型症状的感知。

【疲乏】
与活动后气短、夜尿、焦虑相关

 

疲乏则表现出与更多生理、心理症状的相关性，说明心衰患者的疲乏很难孤立地看待，这也在其它研究中得到了证实。调查中患者并没有将疲乏作为自己住院的主要原因，住院患者疲乏与其它症状的相关性明显低于门诊患者，说明住院患者其它加重的症状表现已经超越了疲乏的影响。研究用逐步回归分析各个症状的不舒适程度与疲乏不同维度之间的关系也证明恶心、食欲差，疼痛，呼吸困难、坏心情以及很难集中注意力对疲乏的贡献程度

【抑郁】
疲乏、焦虑、疼痛、呼吸困难

 

【呼吸困难】
疲乏、抑郁、水肿相关


根据症状间相互关系的研究，绘制关系图，可以看到，各个症状间或多或少存在相关联。从图上可以看出，气短，呼吸困难，疲乏与其他症状关系较为密切。因此，可以想到，症状之前也存在着关系远近问题。

2.症状群
◆气短、疲乏、睡眠困难
◆抑郁、忧虑、认知功能障碍
◆水肿、疲乏、活动时呼吸困难

 

于是，就有了现在的症状群（症状群是包含有2个或2个以上同时存在且相互关联的症状组成的群）和症状聚类。研究者们开展了各项研究，目前来看，抑郁、忧虑、认知功能障碍属于一个症状群，目前被命名为情感症状群或情绪/认知症状群。疲乏、活动时呼吸困难为一个症状群，将其命名为慢性容量超负荷症状群。也有研究认为水肿独立症于其他症状群

参考文献：

 

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