截至2016年11月14日9时，（心力衰竭网）“爱悦心动力-艾司洛尔”病例大赛活动第三期——【病例大赛】艾司洛尔在急性心梗合并心律失常及并发感染的综合应用（注：作者反馈该病例为爆发性心肌炎的综合救治，非单纯急性心梗，特此更正）精彩评论时间已经结束。

快来看看专家是咋说的！

专家点评

此病例特点：

1.中年女性；

2.主诉感冒后胸闷3天；

3.入院査体：休克血压，双肺遍布湿啰音；

4.心电图示室速，肌钙蛋白、心肌酶明显升高，血糖升高；

5.入院后反复发作尖端扭转室速，室颤，电复律、电除颤多次，应用胺腆酮、艾司洛尔后电学惭稳定，冠脉造影和肺动脉造影无异常；

6.入院后出现高热、降钙素原、白细胞和中性粒细胞明显升高，并有粒细胞缺乏；

7.呼吸、心脏、肝脏、肾脏、胰腺等多脏器功能障碍（衰竭）；

8.抗感染＋血液净化治疗一度稳定，再发室颤，抢救无效死亡；

综合以上情况，诊断考虑：

1.爆发性心肌炎、心源性休克，心律失常：尖端扭转室速、室颤，心肺复苏术后；

2.血流感染、感染性休克；

3.代谢性酸中毒，电解质紊乱；

4.2型糖尿病；

整体来说，该病例诊疗过程较为完整，时间逻辑清晰，配图直观明了。处理及时、恰当，治疗措施和用药尚合理。此病例整个病程较短，以急性起病、进展快为特点。患者入院后频发室速、室颤，首选药物复率效果不佳后，及时给与电复率及临时起搏器应用及时纠正频发室速，并给与艾司洛尔、胺碘酮药物控制心率，维持血流动力学稳定，处理措施得当。但患者病史中无腹痛、腹胀体征，无饮酒、高脂饮食等高危因素及影像学证据，胰腺炎诊断证据不足，脂肪酶、淀粉酶升高考虑休克后胰腺缺血再灌注损伤。

 

本病例中应用艾司洛尔对抗“交感风暴”，控制患者心率，由125次/分逐步稳定在80-85次/分之间，同时APACHEⅡ评分由最高41分降至19分，临床效果值得肯定，为患者在一定程度上赢得了抢救时机。

 

根据Morelli A等人的研究表明，应用艾司洛尔控制脓毒性休克患者心率在80-94次/分之间，可改善死亡率，同时不增加不良事件发生率。艾司洛尔为短效、高选择性β1受体阻滞剂，降低心率同时可对抗异丙肾上腺素引起的心率增快，经适当的负荷量后,以0.05～0.3mg/kg/min的剂量静点,5分钟内即可达到稳态血药浓度，起效迅速，同时半衰期短，静脉注射停止后10～20分钟β肾上腺素受体阻滞作用即基本消失，便于即刻调控心率。

 

虽然艾司洛尔目前不是传统应用于脓毒性休克患者的药物，但就目前临床研究结果表明其在脓毒性休克患者中的应用效果可嘉，其对脓毒性休克患者的器官功能、远期临床预后等相关结局指标的影响也值得我们进一步探究。但是艾司洛尔作为β受体阻滞剂也存在其禁忌及注意事项，对于支气管哮喘、严重慢阻肺、窦缓、二至三度房室传导阻滞、严重心功能不全等患者不宜应用；此外艾司洛尔存在为负性肌力的作用，可能加重休克患者血流动力血衰竭，因此在应用过程中应注意血流动力学状态，本药物半衰期短，可通过及时调整其剂量，必要时调整升压药物用量，减少不良事件发生。

 

此病例整个诊疗过程较为完整，现病史描述清晰，但尚有不足之处：

1.对患者既往身体状态未做说明；

2.血糖高，未查糖化血红蛋白，不知是应激性血糖升高或已经是2型糖尿病；

3.没有提供电解质结果，低钾血症和低镁血症可能是频发尖端扭转室速、室颤和再发室颤的主要原因，治疗未提补充钾、镁离子；

4.行CRRT治疗是合适的，但血浆置换和胆红素吸附指征不强；

5，糖皮质激素使用剂量偏大、疗程有点长，一般一周内停用，或升压药停用要停止糖皮质激素，感染性休克时氢化可的松是首选，ARDS时选甲强龙；

6.广谱抗生素+糖皮质激素+呼吸机+透析，极易引起念珠菌血症，预防措施没考虑到；

7.未及时完善心脏超声，后期超声回示室间隔运动减弱，EF64%，与最初心脏功能的对比不能体现；

8.注意用词准确：室速时是同步电复律，室顫是电除颤（非同步）。作者在日后临床工作中，可进一步积累经验。

我们从本病例中学到很多知识，谢谢美丽的喻雯大夫。

点评者介绍

 

 

孙同文

主任医师、教授、硕士生导师、博士生导师。郑州大学第一附属医院心内科副主任，综合ICU病区负责人。河南省医师协会重症医学医师分会候任会长，河南省医学会急诊医学分会副主任委员、危重病学组副组长，河南省医师协会急救、复苏分会副会长，河南省医学会重症医学分会常委，河南省医学会灾害医学分会常委，河南省医学会全科医学分会常委，郑州市重症医学分会副主任委员。《中华急诊医学杂志》通讯编委，《中国组织工程与临床康复杂志》执行编委，《中国实用医刊》编委，《河南医学研究》编委。澳大利亚Charles Sturt大学心血管病研究室客座研究员，国外著名期刊Annals of Internal Medicine, Annals of Medicine, QJM, Journal of Critical Care，Clinical and Experiental Hypertension，Heart Lung 杂志审稿人。获国家卫计委第三届“生命英雄-科技之星奖”， 获“河南省十大青年科技领军人物”，“河南省卫生系统优秀中青年科技创新人才”等荣誉。发表论文40余篇，SCI收录16篇，主持国家自然科学基金面上项目、省部共建、科技厅、卫生厅、教育厅等课题7项，科研经费二百余万元，著作2部。第一完成人获河南省卫生科技成果一等奖1项，河南省科技进步二等奖1项。擅长救治各种急危重症：急性心肌梗塞、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、中枢神经系统感染、脑血管疾病、重症胰腺炎、消化道出血、脓毒症合并多脏器功能不全、中毒等。