随着社会经济发展、人口老龄化进程加快，高血压、冠心病等常见心血管病发病人数的逐渐增加，慢性心力衰竭的患病率正持续升高。《中国心血管病报告2013》发布我国数据显示，目前估计我国有心血管病患者2.9亿，其中心力衰竭患者人数约450万。人群中慢性心力衰竭的患病率为0.9%，其中女性（1.0%）高于男性（0.7%），且随着年龄的增加患病率明显上升。另外，心力衰竭的患病率存在地域差异，在中国北方（1.4%）高于南方（0.5%），城市（1.1%）高于农村（0.8%）。
慢性心力衰竭的预后较差，死亡率高达50%，与恶性肿瘤相当，出院后3-6个月内再入院率达27%-47%，患者的生存质量受到严重影响。一项覆盖中国5个地区（北京、上海、广州、武汉、成都）的心衰患者病例回顾分析显示：从第一次住院到第4次住院，1年死亡率从4.7%升高到 26.7%。685例在2007年4月-2012年1月之间住院的射血分数减低的心衰患者（LVEF ≤45%）随访8-61月，中位随访31月，结果表明总体5年生存率34%，而LVEF≤35%亚组仅为25%，LVEF 36-45%亚组为46%。
为了有效管理新确诊或出院后的慢性心力衰竭患者，使其延缓病程进展、改善生存质量、延长预期寿命，慢性心力衰竭的院外管理至关重要。但目前，我国缺乏慢性心力衰竭院外管理制度，主要表现为重医院治疗、轻院外治疗，重治疗、轻预防，重指导、轻管理，使我国慢性心力衰竭的诊治现状不容乐观。
慢性心力衰竭院外管理存在的突出问题。
心力衰竭的治疗提倡“基于循证医学”，在我国尤其是基层医院的临床实践过程中，基础治疗的规范性仍与指南标准之间存在较大差距。回顾2000-2010年湖北省8市12家三级甲等医院16681例心衰住院患者资料显示，地高辛使用率约50%，利尿剂约60-70%，β受体阻滞剂约30-60%，ACEI约 50%，ARB约 10-20%。虽然近一两年对于以上慢性心衰基础治疗药物的应用率有所增加，但是大多数不能达到指南推荐的目标剂量。
患者治疗依从性差
慢性心力衰竭的院外管理需要患者具有充分的治疗依从性进行自我管理，然而我国有调查显示慢性心衰患者出院后不能维持治疗方案的比例高达50%以上。分析其原因包括患者对疾病认识不足、重视程度不够，另外可能受到家庭经济等因素的限制，导致部分患者自行停药或更改用药方案。患者治疗依从性较差是影响治疗效果的重要因素之一。
缺乏心力衰竭管理平台及规范
我国针对慢性心力衰竭的诊断与治疗仍然缺乏系统性的管理模式，包括多数区域中心医院缺乏心力衰竭专病的诊断治疗机构，使得诊治的规范性和针对性不够，而基层医疗单位缺乏心力衰竭相关的管理平台，无法为患者提供长期、连续、有效的院外管理。另外，我国急需形成针对慢性心力衰竭的诊疗规范，从而加速落实现有的研究成果、规范慢性心力衰竭的管理方式与内容等。
1.患者评估
针对慢性心力衰竭患者的评估包括初诊评估和随访评估。主要评估内容包括心衰病因的诊断、心功能分级和分期、生活质量评价、合并症、治疗方案、患者用药方案及治疗依从性、患者心理状态、对自身疾病的认识程度、经济条件等。
2. 健康教育
对慢性心力衰竭患者的健康教育是提高患者治疗依从性的主要手段，其内容包括规范化治疗的重要性及对预后的影响，心衰常见的诱因及其预防，病情恶化的表现及自我处理，可能的治疗反应及其自我处理，以及相关就医指导，如随访周期、就医途径、急诊就医等。
3. 体重管理
体重管理是慢性心力衰竭容量管理的重要措施，是指导临床用药的主要指标，是减少利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等药物副作用的主要措施之一。常用自我管理方法包括称体重、查看双下肢水肿情况等。
4. 生活方式管理
饮食管理，心力衰竭C期限制钠盐3g/日左右，D期根据情况限制钠盐，或者在低血钠时限水。运动管理，可以适当运动，以不感觉累、疲乏为度。作息时间管理，要按时作息。其他如尽量减少性生活，在血流动力学恶化期避免性生活等。
5. 其他管理内容
包括康复指导，疗效评估及其治疗方案的动态修正，情绪管理等。
多年来，针对慢性心力衰竭患者的院外管理的方式仍处于不断探索之中。医保体系缺位、管理结构缺如、管理团队缺乏、管理方法不多、医疗资源不均等，都是影响慢性心力衰竭院外管理的因素。随着通讯和网络技术的发展，院外管理方式发生了重大变化，可以从最直接的面对面指导发展到现今网络数字化在线管理，可以整合医疗资源、简化管理路径、使得管理效益最大化。
1. 管理机构及团队的建立
首先需要建立慢性心力衰竭的专病病房和门诊，主要在区域性医疗中心，可提供心力衰竭院外管理的技术支持。同时建立县、乡镇（社区）村三级区域性管理专职机构或者人员。
完整的慢性心力衰竭管理团队包括：业务负责人，主要为区域性医疗中心心力衰竭专家，负责业务指导和业务管理；管理负责人，主要为区域性医疗中心资深护士或者医生，全面负责院外管理；基层团队成员，指县、社区、乡镇、村设立的管理专人，负责管理工作内容的落实。
2. 管理流程
从各级医疗卫生机构、行业行政管理机构到患者或居民，从院内管理到院外管理，通过建立县、乡、村三级行政区域网络数字化管理分中心，实现中心与基层的双向互动管理模式。借助网络数字化中心，专家团队、专科医生、全科医生（社区、乡镇医生）与患者组成四维立体互动模式，可通过文字、图片、音频、视频等多种方式为患者提供丰富的疾病相关知识教育。利用网络平台的互动功能实现对患者“一对一”的连续监控、管理、预防、行为指导、疗效评估以及医疗咨询等。
3. 慢性心力衰竭网络数字化平台管理方案
我课题组开发了“慢性病网络规范化管理系统”的软件技术，并在此基础上建立了“慢性心力衰竭网络数字化随访管理系统平台”。首先对慢性心力衰竭患者进行临床资料的收集与建档，通过该随访管理系统对所治疗病人进行规范化管理，并随访观察患者生活质量与临床预后。建立基于慢性心力衰竭网络数字化平台的管理体系，需要完善数字化中心工作规范、管理团队各级成员岗位职责、数据管理制度、数字化网络平台维护制度、中心和基层患者管理制度，同时需要结合医疗保险支付体系、医疗机构人员编制等政府的支持。
利用网络数字化平台可以整合大城市和基层农村不均衡的医疗资源，具有节约成本、覆盖面广、便于使用等优点，借此弥补社区医疗体系不完善之处，提高基层医疗单位医生业务水平，从而更好地实现疾病治疗的规范化，落实指南指导下的疾病治疗。
4. 慢性心力衰竭院外管理的多样化方式
面对面指导是心力衰竭患者院外管理最基本的方式。虽然受到时间、空间等因素的限制，但是它利于医生准确获得患者病情相关信息，利于判断健康教育效果，促进医患关系和谐。
电话随访是目前大多数医院最常用的院外管理方式。定期电话随访可以方便有效地提高院外管理效率，提高患者就医依从性，能够及时了解患者院外情况，但需要随访人员具有专业的疾病知识和经验，无法面对面准确获得患者信息，或由于联系方式更换导致失访等。
近几年出现的能够实时记录个人健康状态或进行健康行为指导的电子新兴产品，包括能够记录运动、睡眠等状况的穿戴式设备，有关疾病的诊断、监测管理的手机或电脑应用。虽然这些电子产品所能记录的信息有限且误差较大，健康行为指导专业度不够，但作为院外管理的一个新的发展方向，具有家庭性、实时性、便利性等特点的患者自我管理模式。
慢性心力衰竭的院外管理是一个复杂的医疗体系，需要基于患者、家属、医院、社区等各方面的合作，充分调动医疗卫生资源，采用切实可行的先进技术，探索出适合我国的院外管理模式。虽然这一体系的建立和完善仍面临着巨大的挑战，但是一旦体系完善，将发挥巨大的卫生经济学效益。
