◆性别：男
◆年龄：34岁
◆职业：厨师
◆主诉：活动后气促伴双下肢浮肿一月，咳嗽伴不能平卧两天
◆既往史：
——一月前因头晕诊断为高血压，最高180/100mmHg，予氯沙坦100mg qd po；
——自诉有哮喘史，曾服用激素治疗，具体不详；
◆个人史：
——吸烟史： 3包/天，15+年 饮酒史：白酒2两/天，15+年
◆现病史：
——患者1月前（2016.5）无明显诱因下开始出现活动后气促、胸闷，伴双下肢浮肿尤以踝部为甚，休息后可稍缓解。2天前（2016.6.2），患者出现阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，安静状态下即觉憋闷，呼吸不畅，夜间无法平卧，食欲不振伴恶心，上腹饱胀。遂来我院急诊，查血常规：WBC 11.26*10^9/L，NE 92.3%；pro-BNP 7029pg/ml，胸片示：右下肺感染，心影明显增大，为求进一步诊治，拟“急性心力衰竭”收治入院。
——病程中，患者神萎，倦怠乏力明显，尿量减少，大便正常，近一周体重增加3kg。
体格检查
T：36.5℃ P：120次/分 R：24 次/分 BP：152/104 mmHg W：78 kg
◆高枕卧位，重病貌，神萎，多汗，肢体尚暖，端坐呼吸/呼吸急促，口唇轻度发绀。无贫血貌，全身巩膜皮肤无黄染
◆颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及湿罗音。心界明显扩大，心率120bpm，奔马律，二尖瓣区可闻及2-3级收缩期杂音。腹略膨，肝脾肋下未及，移浊（-），双下肢（胫前、踝部、足背指压凹陷）及会阴区浮肿。
辅助检查
【实验室检查】
——血常规：白细胞计数 10.1*10^9/L，中性粒细胞73.1%
——肝肾功能电解质：ALT 80U/L，白蛋白27g/L，血钾2.6mmol/L
——NT-proBNP：7026pg/ml
——心肌蛋白、血气分析、DIC全套未见异常
【心电图（2016-6-6）】
窦性心率104bpm，心动过速，ST-T段改变
【胸片（2016-6-6）】
两肺纹理增多、两肺散在斑片渗出影、心影明显增大
【胸部CT（2016-6-7）】
右肺下叶大片肺囊泡，两肺散在炎性斑片索条，左肺下叶结节影，两侧胸膜增厚粘连，两侧少量胸腔积液，心包积液
心脏超声检查（2016-6-7）
入院诊断：
◆急性心力衰竭，NYHA IV级，心功能 D期
◆肺部感染，心包积液，胸腔积液
◆高血压（3级，极高危）
◆低钾血症、低蛋白血症、高尿酸血症
◆哮喘
临床需要进一步评估
◆心力衰竭的病因诊断？
——缺血性（15年吸烟饮酒史，伴高血压，缺血因素不可排除）
——高血压性（患者一月前临床诊断为高血压，既往血压情况不详）
——扩张型心肌病
——其他（酒精性？或其他病因）
◆既往有哮喘病史，临床治疗不宜使用β受体阻滞剂
进一步检查：CAG+PCI术
造影示：LAD中段80%狭窄，植入支架一枚
进一步检查：心脏磁共振
左心增大，室间隔心肌中层可疑线状延迟强化
左室侧壁心内膜下可疑延迟强化；轻度二尖瓣关闭不全；心功能不全（LVEF：31%）
出院前：辅助检查
【实验室检查】
——NT-proBNP：799.5pg/ml
——余检验未见明显异常
【六分钟步行试验】
——共步行345米，全程患者无不适主诉、心电遥测未见心律失常
——步行前血压：130/84mmHg，心率 79 bpm
——步行后血压：133/85mmHg，心率 71 bpm
【心电图（2016-6-19 ）】
窦性心率87bpm，左心室肥厚，ST-T段改变
出院前： 心脏超声检查（2016-6-19 ）
出院带药
| 药物名称 | 规格 | 服用频率 |
| 氯吡格雷 | 75mg | 1# qd |
| 西洛他唑 | 50mg | 1# bid |
| 阿托伐他汀钙片 | 20mg | 1# bid |
| 贝那普利 | 10mg | 2# qd |
| 螺内酯 | 20mg | 1# qd |
| 伊伐布雷定 | 5mg | 1# bid |
出院后一月（2016-7-20）随访
实验室检查：NT-proBNP：303.4pg/ml
心电图（2016-6-19 ）：窦性心率58bpm
治疗调整：患者心率58次/分，故下调伊伐布雷定剂量至 2.5mg bid
◆心率控制对心衰治疗至关重要；
◆以剂量依赖性方式抑制If 电流，兼具解剖选择性（窦房结）与功能选择性（If通道）降低窦房结节律，减慢心率 ；
◆心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可抗心绞痛和改善心肌缺血；
◆有助于易损期心率控制，改善心功能、生活质量和运动能力。
