一文读懂：房颤合并冠心病诊疗方案

1. 是否联合

2. 如何联合

在何种情况下应该选择三联方案（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝），需要联合多久？

可见，对于 PCI 后的患者，2016 年 ESC 房颤管理指南主张起始使用三联方案，但时间尽量缩短（1～6 个月），后改双联方案。

而对于出血风险很高，缺血风险低的患者，起始氯吡格雷（75 mg/d）加口服抗凝药物的双联方案或可替代三联治疗方案，但无论是 2016 年 ESC 房颤管理指南，还是 2014 年 ACC/AHA/HRS 房颤指南的推荐级别均不高（IIb,C），证据主要基于 WOEST 研究 [5] 的结果。

1. 抗血小板药物如何选

虽然目前各大心梗指南明确指出替格瑞洛、普拉格雷优于氯吡格雷（2015 ESC 急性非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南 [6]；2014 ACC/AHA NSTE-ACS 指南 [7]），但在冠心病合并房颤的患者中，目前未推荐使用替格瑞洛、普拉格雷。

总的来说，除了起始双联方案推荐使用氯吡格雷，其余情况阿司匹林或氯吡格雷均可。而替格瑞洛、普拉格雷未获推荐。

2. 抗凝药物如何选

房颤合并冠心病诊疗这台大戏，主角必然是「口服抗凝药物」。无论是三联、双联还是单药方案，都需要抗凝治疗。工欲善其事，必先利其器。既要保证抗凝效果，又需兼顾出血风险，合理选择抗凝药物就显得非常重要。

（1）华法林还是新型口服抗凝药（NOAC）？

在 1995 年后的十年，房颤抗凝一直是由华法林主宰的时代，直到新型口服抗凝药（NOAC）出现，众多临床证据的支持将 NOAC 逐步推向历史舞台。本年度具有代表性的临床研究包括 ROCKET AF 研究 [8]、XANTUS 研究 [9]、RE-LY 研究 [11]、ARISTOTLE 研究 [11]、ENGAGE AF-TIMI48 研究 [12] 等，这些均证实了 NOAC 用于房颤抗凝的有效性及安全性。

基于这些临床研究结果，2016 年 ESC 指南对 NOAC 作出了高强度推荐：对于需要口服抗凝药的房颤患者，如无 NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班）的禁忌证，建议优先选择 NOAC 而不是华法林（I，A）。目前，NOAC 的优势主要体现于两方面：一是疗效略优于或不劣于华法林；二是出血风险明显低于华法林。这两大优势无疑为房颤患者带来了莫大的福音。

（2）优选何种新型口服抗凝药（NOAC）？

对于房颤抗凝，虽然 2016 年欧洲房颤指南已明确 NOAC 的首选地位，但在房颤合并冠心病尤其是 PCI 术后的患者，应用新型口服抗凝药的证据仍较有限。ROCKET-AF 研究、ARISTOTAL 研究、RE-LY 研究中合并使用阿司匹林的亚组分析结果提示，NOAC 联合阿司匹林可增加出血风险，但低于华法林联合阿司匹林，然而这毕竟是亚组分析，证据力度有限。

幸运的是，今年 11 月于 AHA2016 发布的 PIONEER AF-PCI 研究 [2] 带来了突破性进展。PIONEER AF-PCI 研究纳入 2100 例房颤并冠心病行 PCI 的患者，并随机分为三组。

结果提示，在第一次有临床意义的出血事件中，利伐沙班+DAPT 组为 18%，利伐沙班+氯吡格雷组为 16.8%，显著低于华法林组的 26.7%。较之华法林组，利伐沙班+氯吡格雷组和利伐沙班+DAPT 组均显著降低了主要终点 TIMI 大出血/小出血和需要临床关注的出血事件，且三者疗效相当。

另外，心血管相关死亡、心梗、卒中各组间无明显差异，而利伐沙班组的全因住院率、因心血管事件所致的住院率、因大出血所致的住院率均较华法林组更低。该研究结果的发布也使利伐沙班成为第一个也是目前唯一一个对 PCI 术后房颤患者提供前瞻性独立 RCT 证据（与 VKA 比较）的 NOACs。

另外，2014 年非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 [13] 指出，ACS 患者出院时，应联合口服抗凝药物加至少一种抗血小板药。伴心肌梗死史的患者，如选择 NOAC 可考虑利伐沙班。再者，一项纳入 27 项临床试验的 meta 分析 [14] 提示，利伐沙班（OR 0.54）、阿哌沙班 (OR 0.61) 与冠脉风险降低相关，而达比加群酯可增加冠脉风险（OR 1.45）。因此，房颤并冠心病行 PCI 的患者，或应优选利伐沙班。

总而言之，对于房颤合并冠心病患者，抗凝药物如选择华法林，其证据充分且疗效确切，但出血风险高。新型口服抗凝药的疗效与华法林相当，而出血风险更低，这将是更好的选择，而后者之中应优选利伐沙班。