众所周知，心动过速可以根据起源点高低分为室上性心动过速和室性心动过速，也可以根据 QRS 波的宽窄分为窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速。室上性心动过速常为窄 QRS 波心动过速，室性心动过速常为宽 QRS 波心动过速，但也存在不按套路出牌者，我们称之为“不正经”的心动过速，即宽 QRS 波的室上性心动过速和窄 QRS 波的室性心动过速。
宽 QRS 波性室上性心动过速
图 1 室上性激动传达心室的两类通路：A 正常的传导通路；B 异常的传导通路
首先看上图，室上性激动传导到心室，无非通过正常的房室结 - 希氏束 - 心室通路（图 1A），或异常的旁路 - 心室通路（图 1B）。如室上性心动过速经正常的通路传导至心室，若产生宽 QRS 波心动过速，一定发生了差异性传导或束支传导阻滞。若室上速通过异常的即旁路传导至心室，因提前激动心室，缓慢除极，自然导致了宽 QRS 波心动过速。因而，室上性宽 QRS 波心动过速可分为差异性传导、束支传导阻滞、旁路等几类。
图 2 房速伴“右束支阻滞”图形，PR 间期明显延长
图 3 房扑伴室内差异性传导。图 A 示房扑伴 1:1 房室传导，QRS 波明显增宽。图 B 示房扑伴 2:1 至 4:1 房室传导，仍存在室内差异性传导，QRS 仍增宽
图 4 室上速伴束支传导阻滞导致 QRS 波增宽
（1）房颤伴预激前传：此时表现为 QRS 波增宽，但 RR 间期绝对不齐，QRS 波宽度因预激程度不同也呈现“动态”变化，RR 的绝对不齐提示了心律的紊乱，即基础的房颤心律，QRS 增宽提示了存在预激，其宽度的变化提示了预激程度在变化。
图 5 房颤伴预激，宽 QRS 波，RR 间期绝对不齐，QRS 宽度不断变化
（2）逆钟向型房室阵发性心动过速：如图 5，即通过旁路前传，房室结逆传形成折返性心动过速，因前传经旁道，也表现为宽 QRS 波室上性心动过速，见图 6。
图 6 逆钟向型房室折返性心动过速
图 7 逆钟向型房室折返性心动过速简图
窄 QRS 波性室速 相对于宽 QRS 波室上速的复杂情况，窄 QRS 波的室速相对简单得多。如室速起源于正常心室肌内，心室肌处于特殊传导系统之外，其后续传导不能进入特殊传导系统的公路，因而传导缓慢，表现为宽 QRS 波心动过速，起源自右心室的室速 QRS 相对左室者更宽。如室速呈现窄 QRS 波，提示其起源自特殊部位，即传导系统内，如希氏束、束支内等，因其冲动发出后可沿特殊传导系统快速播散，故而虽为室速，却呈现窄 QRS 波心动过速，除部分表现为明显房室分离等，单从心电图常常难以和传统室上速等进行鉴别，常需借助有创电生理检查。
了解各类常见心律失常的常见心电图表现，同时掌握各种特殊心律失常的心电图表现，融会贯通，交相辉映，在枯燥中琢磨乐趣，才能使自己不断提高，更进一步。
来源：心血管时间
