62岁男性，既往有高血压、糖尿病、高脂血症等多个冠心病危险因素，2小时前睡眠中出现胸痛，表现后胸骨后压榨感，患者含服硝酸甘油1片，3分钟后胸痛略缓解，1小时前胸痛再发，性质同前，为进一步诊治，患者就诊于急诊。入急诊时患者仍诉胸痛，程度较晨起时略轻，急诊心电图如图1所示。心电图为窦性心律，最突出的特点是胸前导联ST段呈上斜型压低伴T波对称高尖，胸前导联无ST段抬高，aVR导联ST段抬高0.1mv，V1-V3 R波递增不良。急诊查TnI 0.08ng/ml。
图1：窦性心律，胸前导联ST段呈上斜型压低伴T波对称高尖，胸前导联无ST段抬高，aVR导联ST段抬高0.1mv，V1-V3 R波递增不良。
那么，接下来我们该如何诊治该患者呢？患者中年男性，有胸痛症状，硝酸甘油3分钟可缓解，心电图可见多导联ST段压低，TNI轻度升高，考虑非ST段抬高性心肌梗死可能性大。当前患者胸痛略缓解，血流动力学稳定，无ST段抬高，下一步的治疗如何选择：A、紧急冠脉造影，指导下一步治疗；B、溶栓；C、药物保守治疗。
对于一个NSTEMI的患者。我想会有不少人选择药物保守治疗吧。这对于多数的NSTEMI患者是合理的，但是对于这个患者不是，因其特异的心电图表现让我们想到了De Winter综合征的诊断。
2008年De Winter等在新英格兰杂志发表了一个提示前降支近端闭塞但无ST段抬高的心电图表现，主要特征为胸前导联V1-V6 ST段呈上斜形压低，J点压低，压低的ST段移行为对称高尖的T波，部分患者伴有胸前导联R波递增不良，原文中列举了8位患者的特征性心电图表现（图2）。
图2：de Winter综合征患者的典型心电图表现
该患者心电图和De Winter研究中的心电图进行对比，不难发现其符合De Winter综合征的心电图表现，因考虑其前降支近端闭塞的可能，紧急行冠脉造影，提示前降支近端重度狭窄（图3），予PCI干预治疗，5天后患者顺利出院，胸痛未再发。
图3：冠脉造影提示前降支近端重度狭窄
看过“权利的游戏”的同学可能会记得，其中恐怖的桥段之一就是一个沙哑的声音低语着“Winter is coming”。的确如此，如不能识别De Winter综合征的心电图表现，予以积极治疗，患者便会如堕寒冬，十分凶险。时间就是心肌，当前对于多数的STEMI我们可以做到争分夺秒，而对于De Winter综合征这类临床进展凶险，易导致大面积心肌梗死，却没有典型ST段抬高表现的急性冠脉综合征，我们也需要提高警惕，早期识别，免寒冬之将至，救患者于水火！
参考文献：de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071-3.
作者：何金山
来源：医脉通心血管
