临床医生应全方位地寻找INR异常的原因，而非盲目地增减用药剂量~
华法林是一种口服抗凝药，具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点，被广泛应用于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)、房颤血栓栓塞、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等的预防治疗中。
据估计，目前全球有数百万患者在使用华法林。口服华法林必须根据国际化比值（INR）调整华法林的剂量，以达到合适的抗凝水平。值得指出的是，华法林的抗凝作用会受到多种因素的影响，如遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等。因此，当出现INR异常时，我们应应全方位地寻找INR异常的原因，而非盲目地增减用药剂量。
1. INR值的范围
《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
基于我国当前抗凝研究的最新结果，同时参考目前国际上的相关标准，我们对心脏外科患者的华法林抗凝治疗建议如下：
① 机械瓣置换患者：
如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1.8-2.2；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换，INR应该保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。
② 生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者：
对于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内需进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者，则建议长期抗凝治疗，其INR应该保持在1.8-2.5。
2. 初始剂量
与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3 mg。为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。
建议中国人的初始剂量为1～3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg)，可在2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。
如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。
3. 剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。
如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因（如饮食、疾病、药物相互作用等方面）。
华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。
INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。
如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。
4. 抗凝不足处理
INR<目标值下限，增加1/4片，3d内复查。
5. 抗凝过量处理
① 目标值上限<INR<3.0，减少1/4片，3d内复查；
② 3.0<INR<5.0，该日停药，次日复查INR,如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用；
③ 5.0<INR<9.0,停药，口服维生素K 1-2.5mg，次日复查；
④ INR>9.0，无出血---停药，口服维生素K 3-5mg，次日复查；有出血---停药，静脉推注维生素K 5mg，同时静滴新鲜冰冻血浆，次日复查。
6.凝血功能监测频率
治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。
① 住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR值，并将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录在抗凝记录单上，直到INR值达到治疗目标并维持至少2d。
此后，根据INR值结果的稳定性数天至一周监测一次。一般需每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两个星期化验一次。
如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。如连续2-3次化验的INR值都稳定，可改为每3个月一次。对于监测中出现异常结果者，应立即复查，以排除检查误差。
② 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR值稳定后，可以每4周监测一次。
③ 老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。
参考文献：
1.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志，2013.52（1）:76-82.
2. 高申，陆方林.血栓栓塞性疾病防治的药学监护
来源：寇威药师
