王涟教授：激素逆转IgG4 相关胆管炎伴发的完全性左束支传导阻滞及心力衰竭

◆患者，女，38岁

◆现病史：2014-5-13患者拟行子宫肌瘤手术住院，超声发现LVDd 6.4cm ，EF40%，二尖瓣轻-中度反流，BNP 215 pg/ml。ECG示完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。医生拒绝手术，患者遂至心衰门诊就诊。平时日常活动不受限。

◆2012/6/28~7/9 在当地因“眼型格林氏病（浸润性突眼）”住院，予激素治疗好转

◆2013/4/1因“眼黄、尿黄、皮肤黄一周”住院，ERCP诊断“胆总管狭窄”，行肝外胆管切除+胆管空肠吻合术，病理示“IgG4 相关性胆管炎”,术后长期口服熊去氧胆酸，间断服用羟氯喹

◆否认高血压、糖尿病、卒中、高脂血症、早发冠心病家族史 

◆无吸烟、饮酒嗜好

◆颈静脉无怒张，肺部未及啰音，心界向左扩大，未及杂音。腹软、无压痛，下肢无浮肿

◆TnT 0.02ug/L

◆BNP 215pg/ml

◆甲功五项：正常

全胸片

UCG(2014-5-14): 

◆IVS 0.86cm, LVDd 6.4cm, EF 40%

◆轻-中度二尖瓣关闭不全

◆完全性左束支传导阻滞

◆NYHA心功能 I 级

◆美托洛尔缓释片 23.75mg po qd →→35.625 mg→→ 47.5mg qd

◆BP 115/68mmHg, HR 67bpm

◆ECG: CLBBB

◆UCG: IVSTd 0.7cm, LVDd 6.6cm, LVEF 32%

治疗9个月（2015-2-5）

感体力下降、劳力性呼吸困难

1年半随访 2015-11-19

◆BP 110/65mmHg， HR 63bpm

◆ECG:窦性心律，CLBBB， QRS 158ms

◆UCG: IVSTd 0.75cm, LVDd 6.1cm, LVEF 33%

药物治疗下心功能恶化的原因？

◆无冠心病危险因素，冠状动脉 CTA 正常，可排除

心肌炎？炎症性心肌病？

◆2016/1/27 心脏 MRI:  心肌灌注正常，心肌无延迟强化

◆多次TNT正常 

◆患者拒绝心肌活检

下一步治疗——CRT？

◆患者正规药物治疗1年余，有心衰症状，窦性心律，CLBBB，QRS≥ 150ms，LVEF≤ 35%，有CRT指征 （I, A）

◆患者拒绝CRT，要求继续药物治疗

鉴别诊断——免疫相关的系统性疾病？

◆既往有IgG4相关胆管炎，手术及病理证实

◆既往有浸润性突眼（已排除甲亢），激素治疗有效

◆但IgG4 相关疾病中未见有累及心肌或心脏传导系统的报导

免疫科门诊

【2016-02-03 】

◆IgG 21.4g/L(参考值8-16 g/L), IgG4亚型 14.9g/L (参考值0.03~2.0g/L)

◆自身抗体全套(-) ，RF (-)

◆抗核小体抗体(-)，抗组蛋白抗体(-) ，抗核糖体P蛋白抗体(-) ，抗AMA-M2抗体(-)

诊断：IgG4相关疾病

处方：

【2016/5/18处方】

激素治疗3个月

2016-5-20  气喘减轻，体重增加，能上6 楼

◆BP 100/70mmHg, HR 65bpm

◆ECG: 窦性心律，完左消失，QRS 98ms

◆UCG: LVDd  5.7cm, LAD3.9cm, LVEF 50%, 轻中度二闭

激素治疗8个月

【2016-12-15】

◆IgG4  5.18g/L (0.3-2.01 g/L)

◆ECG: 窦性心律, HR 67bpm, QRS 98ms

◆UCG: LVDd 5.6cm, LVEF 53%

末次随访

【2017/05/22】

◆IgG4  4.78g/L

◆ECG: 窦性心律，HR 66bpm, QRS 正常

◆UCG: LVDd 5.65cm, LAD3.9cm, LVEF: 50%

◆服药同前

◆IgG4 相关疾病（IgG4-RD）是近年来新认识的一种由免疫介导的慢性自身炎症伴纤维化的疾病 

◆日本学者于 2011 年在国际会议上提出命名IgG4-RD

◆表现为各种器官同时或非同时的器官肿大或结节 / 增生病变，归因于淋巴细胞和 IgG4+浆 细 胞 的 显 著 浸 润 ， 还 有 不 明 原 因 的 纤 维 化

◆罕见,日本报导发病率0.28~1.08/10万人,中老年男性多见

IgG4-RD 的综合诊断标准 2011：

◆（1） 临床检查显示一个或多个器官存在典型的弥漫性 / 局限性肿大或团块；

◆（2） 血液学检查显示血清 IgG4 浓度增高（ ≥1.35g/L）；

◆（3）组织病理学检查显示：

——a：显著的淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化。 

——b：IgG4+ 浆细胞浸润：IgG4+/IgG+ 细胞比例 >40%并且>10 个 IgG4+ 浆细胞 /HPF。 

◆确诊：（1）+（2）+（3）；很可能：（1）+（3）；可能：（1）+（2）；不太可能：（1）。

[2]

◆IgG4 相关的心血管疾病：累及胸主动脉、腹主动脉、冠状动脉及一些小动脉，形成动脉瘤、假瘤、心包炎

◆本例患者心脏扩大、CLBBB，不能用冠状动脉病变解释

◆先后出现浸润性眼病、胆管炎，后出现心脏扩大、EF进行性下降，常规抗心室重构药物治疗无效，提示为系统性疾病的心脏表现 

[3]

◆IgG4 RD的治疗：糖皮质激素为一线药物， 可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，新型药物：利妥昔单抗 

◆本例患者皮质激素及免疫抑制治疗后IgG4水平明显下降，同时心脏逆重构、CLBBB消失，支持CLBBB及心脏扩大也与IgG4相关疾病

◆不足之处：缺乏心肌活检的直接证据

◆2016年我们在国内外首次发表了该病例

◆该病例应邀在2017 ESC上作了大会发言