西地兰
西地兰，就是去乙酰毛花苷注射液，用于治疗心衰的历史悠久。洋地黄最早发现可追溯到1542年，被德国植物学家记载在书籍中。1874年，德国药物学家终于从植物洋地黄中提纯了有效的强心成分，就是现在应用的强心苷。
由于这种药物曾作为唯一的一种强心药被广泛应用，因此临床医生对此药的经验特别丰富。记得大学时内科老师在给我们讲心衰的时候，几乎大半节课都在讲“西地兰的应用以及中毒的识别与处理”——看白墙变绿警惕西地兰中毒！结果到了急诊医学，老师又慷慨激昂地讲了一遍，可见此药“至尊”的临床地位。而对于其他强心药，老师基本上就是“简介”一番，除了药物名字，知道属于强心药以外，基本上就没其他要点了。
应用西地兰十余年，感觉西地兰优越性在于强心但不增加心率，改善心衰还能控制心律失常，作用时间较长，不用持续泵入，谨慎使用，较少中毒。需要注意的是：
1.适用于急性心衰或慢性心衰急性加重者，控制房颤、房扑患者的心率，终止室上速；
2.禁用于洋地黄中毒、室速或室颤、梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征患者；
3.慎用于低钾、高钙、房室传导阻滞、甲减、急性心梗、心肌炎活动期、肾衰患者；
4.考虑药物中毒先停用，利尿，适当补钾，苯妥英钠/利多卡因治疗心律失常，阿托品/临时起搏纠正缓慢心律。
米力农
米力农，属于磷酸二酯酶抑制剂，在临床应用时间并不长，也就是20多年。其药理作用就是选择性地抑制心肌和血管平滑肌内的PDE Ⅲ，起到正性肌力药物作用，并能提高舒张期心室顺应性、扩张外周血管。其血管扩张作用可能是直接作用于动静脉血管所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数。
从药理作用上看，米力农不但能强心，还能扩张血管，不增加心肌耗氧，对收缩功能不全及舒张功能不全的心力衰竭均有效。但是，临床上对此药的应用还是相对谨慎的，主要是对心率增加和血压下降的担心。我们曾经应用米力农治疗一例顽固性心衰患者，仅给予较小剂量泵入，患者就出现面色潮红、明显心悸的症状，本来就已经比较快的心率明显增加，患者完全不能耐受。
需要注意的是：
1.本品可加强洋地黄的正性肌力作用，可以同时应用；
2.与硝酸酯类合用有相加效应，应用时应密切监测血压；
3.与速尿混合立即产生沉淀，合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡；
4.低血压、心动过速、心肌梗死患者慎用；肾功能不全者宜减量；
5.不宜用于严重瓣膜狭窄病变及梗阻性肥厚型心肌病患者。
米力农的临床应用
随着强心药循证医学的进一步深入，西地兰较少在指南、共识中被大力推荐，学术地位大不如前，而米力农仍旧在心衰治疗中占有一席之地。米力农的说明书指出，“适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。”由此看出，米力农尚处于二线用药的地位。
1.治疗重度心力衰竭
米力农作为二线强心药主要应用于常规给予洋地黄类、扩血管药和利尿剂、ACEI等治疗，心力衰竭症状无明显改善的重度心力衰竭患者。如果患者具有洋地黄类药物的禁忌证，也可首先考虑米力农治疗。
有研究发现，米力农短期应用不会加重心衰患者的心肌损伤；米力农联合应用β受体阻滞剂治疗重度心衰患者，可以显著改善心衰级别，降低住院天数；应用米力农治疗顽固性心衰，有效率明显提高。
2.肺心病合并心衰的治疗
肺心病合并心衰一直是临床上的难题，往往因为缺氧、电解质紊乱等因素，患者对洋地黄的敏感性升高，从而限制了洋地黄在肺心病心功能失代偿时的应用和疗效。而米力农不受这些因素限制，不但能起到强心作用，还具有降低肺动脉压力、改善肺顺应性的作用，可以应用严重心衰患者。
3.治疗心脏手术后的心力衰竭
心脏术后，特别是经历体外循环心外科手术的患者，常出现低心排综合征。对于这种并发症，如果儿茶酚胺类药物不能有效改善心脏功能，可以考虑采用米力农治疗，通过促进cAMP的水解减慢，对心脏产生有效的正性变力作用。
一项研究分析了行体外循环CABG的患者，米力农可明显增加心率，但体循环血管阻力明显降低。体外试验证实米力农对移植动脉有强大的抗痉挛作用；随血药浓度增加，米力农对血小板聚集的抑制作用增强。
|
Tips：米力农的药物用法用量
临床上一般主张米力农负荷量37.5～50 μg/kg，缓慢静脉注射10分钟，继以0.25～0.5μg/kg/min持续泵入，每日总量＜800 μg/kg。以后静脉滴注每日1次，总量为5～10 mg/d，7～14日为1个疗程。 |
西地兰vs米力农
西地兰由于作用快，适用于急性心衰或心衰急性发作；米力农适用于强心苷、利尿剂及血管扩张剂治疗效果不佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心衰。临床上西地兰容易中毒，引起心律失常，而米力农长期使用会增加患者的死亡率，因此新型强心药的开发从未停止。
两种药物都可以称为临床上的“老药”，不同的医生治疗不同病情的病人，使用不同的用量，获得不同的经验。对于两种药物的利弊、取舍，每位医生见仁见智。近期，一项研究以大鼠为模型，对比了西地兰和米力农两种药物对于血液动力学影响。结果很多（具体参见原文），部分数据概述如下：
表1 西地兰和米力农对在体大鼠血流动力学参数的影响
研究者认为，米力农通过抑制磷酸二酯酶，增加心肌细胞内的cAMP浓度实现其强劲的正性肌力作用，但明显增加心率。其扩张血管作用能导致心衰时有限的血容量无选择性地分布于非重要的器官，间接增加心脏的负担；并且增加心率也同时增加了心脏负担，这些可能就是其长期使用增加死亡率的原因。
临床使用米力农常合用药物（增加外周阻力及降低心率的药物），包括β受体阻滞剂、洋地黄类药物，能否实现其降低米力农长期使用死亡率，尚需进一步研究来证实。
参考文献
1.米力农的临床应用新进展. 临床荟萃，2010年第25卷第17期。
2.急性心肌梗死后心力衰竭患者米力农微量泵入治疗的临床观察. 山东医药，2016年第56卷第17期.
3.去乙酰毛花苷和米力农对大鼠血流动力学作用的比较. 中国药理学与毒理学杂志，2017年2月第31卷第2期.
