学术前沿

中国扩张型心肌病和缺血性心脏病患者临床特征、预后及预测因素不同

点击量：时间：2020-06-01 18:00

2014年，阜外医院浦介麟教授（现在上海同济大学附属东方医院工作）团队公布了我国射血分数降低的慢性心力衰竭（CHF-REF）患者的临床特征及其长期随访结果，发现扩张型心肌病（DCM）与缺血性心脏病（ICM）患者临床特征、预后及预测因素不同。

该研究是一项前瞻性、多中心研究，于2005年7月至2009年12月从中国大陆的10家医院中纳入基线资料完整且有随访结果的2 154例CHF-REF患者，入选标准为纽约心脏协会（NYHA）心功能分级II~IV级，左心室射血分数（LVEF）≤45%（DCM）或≤50%（ICM）。随访时间截至2013年3月31日。

随访终点包括全因病死和心脏性猝死（SCD），其中，SCD定义为急性症状发作1小时内、由心脏原因导致的、有目击证人的突然死亡，或者没有目击证人的突然死亡，死亡前24小时内疾病状况稳定、没有明确的非心脏原因导致。SCD包括植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）恰当放电终止的死亡。

在该研究中，患者年龄为（64±13）岁，LVEF水平为（37.04±8.82）%，NYHA心功能III或IV级患者占58.7%。其中，DCM患者占35.6%（767例），ICM患者占64.4%（1387例）。

在药物治疗方面，使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）/血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）及利尿剂的比例分别为65.97%、68.29%、74.61%和74.37%。

至随访结束时，全体患者的中位随访时间为52个月，有850例患者死亡，全因病死率为39.46%。其中，302例为SCD，SCD的发生率为14.02%。

850例全因死亡患者中DCM 359例，ICM 491例。未校正的全因病死率DCM患者显著高于ICM患者（46.81%比35.40%，P<0.001）。

302例SCD患者中DCM 130例，ICM 172例。未校正的SCD发生率DCM患者显著高于ICM患者（16.95%比12.40%， P=0.004）。。Kaplan-Meier生存曲线显示，两组患者在30个月内SCD的发生率相似，但30个月后DCM患者SCD发生率高于ICM患者（图1）。

但校正协变量后，两组患者全因病死率和SCD发生率差异无统计学意义（P均>0.05）。

图1 扩张型心肌病（DCM）与缺血性心脏病（ICM）患者全因病死率及SCD发生率的Kaplan-Meier生存曲线比较

多因素回归分析结果显示，在全体人群中，与全因病死独立相关的危险因素包括合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、高血压、睡眠呼吸紊乱、卒中，NYHA心功能分级高，心电图QRS间期延长（≥120ms），超声心动图测量的LVEF降低（≤30%）。

与SCD发生独立相关的因素除了上述合并疾病及NYHA心功能分级外，还包括年龄小、动态心电图（Holter）记录到非持续性室性心动过速（VT）、持续性VT/心室颤动（VF）发作存活病史、血清肌酐高。

其中，有持续性VT/VF发作存活病史的患者SCD风险是没有上述病史患者的4倍（风险比HR 4.230，95%可信区间CI 2.500~7.157，P<0.001）。

使用ACEIs/ARBs、β受体拮抗剂和他汀类药物是存活的独立预测因素。

该研究发现，DCM患者与ICM患者全因病死和SCD的预测因素不同（表1）。

在全因病死预测因素方面，合并COPD是DCM患者全因病死的独立预测，合并糖尿病、高血压和卒中是ICM患者全因病死的独立因素；Holter监测到心房颤动是DCM患者全因病死的独立预测因素，QRS间期延长（≥120ms）是ICM患者全因病死的独立预测因素；应用β受体阻滞剂是DCM患者全因病死的保护因素，应用ACEIs/ARBs和他汀类药物是ICM患者全因病死的保护因素。

在SCD预测因素方面，持续性VT/VF发作存活病史是DCM患者发生SCD最强的独立预测因素（HR 8.540，95%CI 4.322~16.877，P<0.001）。应用β受体阻滞剂是DCM患者发生SCD的保护因素，而应用ACEIs/ARBs和他汀类药物是ICM患者发生SCD的保护因素。

表1 扩张型心肌病（DCM）与缺血性心肌病（ICM）患者全因病死及心脏性猝死的危险因素

总之，研究者指出，尽管在目前标准治疗情况下，中国CHF-REF患者的预后仍较差，尤其是DCM患者。与ICM患者比较，DCM患者全因病死率及SCD的发生率更高，预测因素也不同。因此，在CHF-REF的预后评价中，病因是重要因素，针对不同病因的患者给予相应的治疗，有助于改善患者预后。

（本文供稿编辑：邹长虹）

本文来源：

Liu X, Yu H, Pei J, et al. Clinical characteristics and long-term prognosis in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction in china [J]. Heart Lung Circ, 2014, 23 (9): 818-826. DOI: 10.1016/j.hlc.2014.02.022.

相关阅读：

Pei J, Li N, Chen J, et al. The predictive values of beta1-adrenergic and M2 muscarinic receptor autoantibodies for sudden cardiac death in patients with chronic heart failure [J]. Eur J Heart Fail 2012, 14 (8): 887-894. DOI: 10.1093/eurjhf/hfs082.

作者简介

邹长虹

中国医学科学院阜外医院

主治医师，博士。擅长：心力衰竭和心肌病的诊治和科研。毕业于中国医学科学院，北京协和医学院，师从我国著名的心血管病专家阜外医院心力衰竭中心张健教授，从事心内科临床工作5年，在心血管疾病，尤其是心力衰竭和心肌病的诊治和研究方面，有比较深刻的认识，在国内外专业期刊上发表多篇论著。

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中国扩张型心肌病和缺血性心脏病患者临床特征、预后及预测因素不同

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