PPCM定义
➤ PPCM，一类少见而预后不佳的非家族遗传性特异性心肌病！
➤ 2000年美国罕见疾病研究院定义
UCG有左室收缩功能减退：LVEF<45%和（或）左室缩短分数（FS）<30%和舒张期内径>2.7cm/m2
发生在妊娠最后1个月和产后5个月内
妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起心力衰竭（HF）的疾病
近期一项对照研究显示， 23例患者于妊娠后17-36周出现左室收缩功能减低及心力衰竭，其临床特征、转归及预后均与传统定义的围产期心肌病患者差异无统计学意义，表明本病不仅出现于妊娠最后1 个月，还可发生于妊娠中晚期。
➤ 2010年ESC重新定义
妊娠晚期或产后数月内
LVEF<45%（类似DCM）伴或不伴左室扩张
除外其他引起HF的疾病
SliwaK, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. 2011. Eur.J. Heart Fail. 12:767–78
AranyZ, Elkayam U. 2016. Peripartum cardiomyopathy. Circulation 133:1397–409
PPCM流行病学
➤ 欧美亚非洲发病率总体不高
1:1000～1:4000不等
➤ 发生率与地域和人种相关
非裔美国人中该病的发生率较高 40%
海地、 NorthernNigeria1%
原因不明
ElkayamU. 2014. Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartumcardiomyopathy.J. Am. Coll. Cardiol. 64:1629–36
IsezuoSA, Abubakar SA. 2007. Epidemiologic profile of peripartum cardiomyopathy in atertiary care hospital.Ethn. Dis. 17:228–33
PPCM的危险因素
➤ 高龄
>30 岁
➤ 多胎多产
超过 10% 的 PPCM发生于双胞胎
➤ 伴高血压尤其是先兆子痫
40% 的 PPCM病人伴有妊高症或先兆子痫
合并妊高症的PPCM恢复心功能的时间、住院时间均较无妊高症者短，且少用正性肌力药物和器械支持治疗，严重并发症少
➤ 种族
非洲裔 40％
病因与发病机制
（尚不明确，有几种假说）
➤ 炎症
PPCM患者心肌活检见心肌炎样组织学改变（9%-78%）
PPCM患者血清γ-干扰素、CRP、IL-6)和TNF-α显著升高
➤ 病毒感染
PPCM患者心肌活检标本中可检出亲心性病毒基因组，但病毒的检出率患者组和健康产后妇女组间并无显著差异（意义尚不明确）
➤ 自身免疫
Ansari提出，胎儿细胞微嵌合可能触发母体的异常自身免疫反应
PPCM患者检出多种不同心肌抗原的自身抗体。β1-受体自身抗体与M2-受体自身抗体在PPCM患者明显升高
➤ 氧化应激及泌乳素
敲除STAT-3 基因（与泌乳素分泌有关）的大鼠可发生PPCM，给予多巴胺D2受体激动剂———溴隐亭，阻止PPCM发生。
人体试验也发现， PPCM患者心肌中STAT-3 的浓度显著降低。
PPCM急性期，患者血清中氧化应激的标志物———氧化的低密度脂蛋白显著升高，活化的组织蛋白酶D、泌乳素及16u的泌乳素片段也显著升高。
➤ 基因学
一部分PPCM可能为基因异常所致，但也不排除部分患者本身即为家族性扩张性心肌病，只是首次于妊娠期发现并诊断。
有家族DCM史者，不能诊断PPCM（与定义不符）
➤ 炎症
➤ CRP↑，干扰素-γ[IFN-γ] 和白介素n-6↑
➤ 自体免疫、心肌细胞凋亡、血管内皮功能障碍
➤ 近年研究显示PPCM其实是一种血管性疾病
➤ 先兆子痫，妊娠晚期胎盘分泌VEGF阻滞剂如可溶性Flt1（sFlt1），PPCM病人血浆sFlt1水平异常升高。此外，先兆子娴和多胎妊娠妇女sFlt1水平往往也显著升高，这可以解释先兆子娴和多胎妊娠是妊娠妇女PPCM的危险因子
➤ 妊娠妇女心肌局部的抗血管生成物质的升高也是引起PPCM致病因素之一，动物试验发现使用促血管生成药物可以治疗围产期心肌病42
➤ 围产期氧化应激负荷加重导致泌乳素蛋白裂解酶水平升高，泌乳素→a 16-kDa subform→强烈的抗血管生成、促进心肌细胞凋亡和促进炎症的物质→影响内皮功能、心肌血管和心肌细胞功能
➤ 泌乳素会消耗凝血酶，因此用溴隐停使泌乳素水平下降时，患者的血栓栓塞风险增加，因此有建议在使用溴隐停时需合用肝素抗凝治疗。这方面还需进一步的临床研究结果的支持。
临床表现
➤ 妊娠晚期或产后数月内
出现呼吸困难、乏力和外周水肿
偶可见恶性心律失常或心源性猝死
出现血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞
➤ 临床上常易漏诊
发病率较低，症状类似正常妊娠反应，首诊不是心血管医生
妊娠晚期或产后出现上述症状的患者应高度警惕此病，争取早期诊断，减少并发症的发生，改善预后
➤ 部分患者表现为低心排出量心衰，表现凶险 60%
BanayanJ, Rana S, Mueller A, et al.. Cardiogenic shock in pregnancy: analysis from theNational Inpatient Sample. Hypertens. Pregnancy 2016,36(2):117–23
诊 断
对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内
ECHO证实左室收缩功能减低LVEF<45%
检查除外其他可引起HF的疾病
➤ ECHO
DCM的特点：腔大、壁薄、口小、收缩功能下降
ECG
➤ ECG异常：常见而缺乏特异性
➤ 孕前或孕早期保留心电图作对比很重要
➤ 心电图对排除PE与ACS有帮助
室内传导阻滞（CLBBB）
心律失常
低电压
ST-T改变
病理性Q波
胸片
肺水肿、肺郁血、胸腔积液
心脏增大
CardiacMRI
Biomarkersfor diagnosis
鉴别诊断
与单纯性妊娠贫血所致心率增快、心脏杂音鉴别
与单纯妊娠高血压、妊娠水肿鉴别
排除已有心脏病因妊娠分娩而诱发加重
PPCM的治疗
➤ 其他病因引起的HF的治疗大致相同
➤ 本病的特殊性在于患者处于妊娠或哺乳期，药物的选择应注意避免影响胎儿或婴儿的发育
➤ 治疗的原则
缓解心衰症状
减慢疾病进展
提高生存率
妊娠期用药安全
PPCM心衰急性期治疗
（包括胎儿未娩出期）
➤ 药物治疗
强心：西地兰
利尿剂：袢利尿剂
血管扩张剂：硝酸甘油(妊娠等级B)、硝普钠和奈西立肽等
正性肌力药物：多巴胺（妊娠等级C)、多巴酚丁胺(妊娠等级B)、左西孟旦
PPCM治疗-妊娠期
➤ 早期发现、提前入院待产
➤ 预防心衰、处理急性左心衰
– 处理诱因
贫血、感染、水负荷过重
– 标准抗心衰处理（强心、利尿、血管扩张剂）
抗凝剂、免疫球蛋白
– 危重
多数于6 个月内恢复，左心室辅助装置可作为恢复前的过渡治疗
对于最佳药物及机械循环支持治疗无效者可考虑行心脏移植
能否继续妊娠？
➤ 妊娠期患者，分娩方式和时机的选择取决于患者的临床状态
血流动力学不稳定的患者→及时终止妊娠
临床情况稳定者，建议自然经阴道分娩，不稳定者则应选择剖宫产
➤ 每月要重新评估一次
继续妊娠：心脏病变较轻、心功能I-II级、无心衰史及其它并发症
中止妊娠：心脏病变较重、心功能≥ III级、有心衰史或并发症（肺动脉高压、严重心率失常）
PPCM治疗-分娩期
➤ 产程处理
第一产程：镇静 监测 使用抗生素
第二产程：缩短第二产程、避免屏气
第三产程：防止腹压骤降、预防产后出血
➤ 分娩方式
阴道分娩：心功能I-II级、胎儿因素正常、产道条件较佳
剖宫产：心功能≥III级、胎儿较大、产道条件不佳
- 麻醉方式?（坐位下的硬膜外麻醉、全身麻醉-对胎儿影响）
- 术前用药（可达龙）对麻醉药物的相互影响（挥发性麻醉剂时要慎重）
➤ 分娩方式选择：
对心脏病孕妇而言，硬膜外麻醉下剖宫产引起的血流动力学改变较阴道分娩小。故严密监护下剖宫产，宫颈条件好者可试产，应尽量缩短第二产程
➤ 分娩时机选择：
产前发病多发生在妊娠后期，如无其他指征，不必终止妊娠，但对严重心衰患者，如心功能Ⅳ级，心功能不全难以改善应及时终止妊娠，若胎龄已达34周伴严重心衰，积极改善心功能的同时，应尽快终止妊娠；
若胎龄少于34周，心衰被控制，进行促胎肺成熟治疗。心衰反复、病情严重者，随时终止妊娠
PPCM治疗-产褥期
➤ 防治感染1W
应用广谱抗生素预防感染
➤ 心功能≥III级不哺乳
16 KD 的泌乳素片段可能参与本病的发生与发展，对于产后期患者，应建议避免哺乳
产后不能哺乳，应予回奶
➤ 不宜再孕者1W内绝育
不宜口服避免药，易增加血栓和栓塞的危险
PPCM治疗-康复期
标准的抗HF药物治疗应至少维持12 个月
对6-12 个月内心功能仍未恢复患者，应考虑终身药物治疗
再孕建议
➤ LVEF未恢复正常的患者，应避免再次妊娠
最近的综述报道：有持续左室功能不全的PPCM病人再次妊娠时左室功能不全加重者达48% 、死亡率16%，而左室功能恢复正常的PPCM病人分别为27%和0%
➤ LVEF恢复正常者，仍然需要咨询，因为PPCM患者再次妊娠复发率为30-50%
尚无生物学或遗传学指标可预测复发
➤ 防止再次妊娠
应采用工具避孕或绝育术
若避孕失败，应尽早人工流产
ElkayamU. 2014J. Am. Coll. Cardiol. 64:1629–36
Hilfiker-KleinerD, Haghikia A, Masuko D, et al. 2017. Eur. J. Heart Fail. In press
药物是否可安全？
➤ 利尿剂
因减少胎盘血流，仅在肺淤血时使用
最常用速尿和氢氯噻嗪
螺内酯在妊娠最初的三个月有抗雌激素作用
缺乏依普利同的在妊娠期使用的数据
➤ ACEI /ARB对胎儿肾功能有不良影响，禁用于妊娠期
➤ β-受体阻滞剂
短期使用相对安全，长期使用可引起胎儿心动过缓、低出生体重
建议用选择性β1阻滞剂（倍他乐克等），不建议使用阿替洛尔
➤ 正性肌力药物
多巴胺和左西孟旦
地高辛用于孕期相对安全，但应加强监测，避免过量
➤ 产后期
非哺乳患者，所有心力衰竭药物均可使用
哺乳者则慎用ACEI /ARB
药物选择的特殊性
➤ 抗凝药
肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，可安全用于妊娠期
华法林对胎儿有致畸作用，禁用于妊娠早中期
肝素或华法林不进入乳汁，均可用于哺乳期
➤ 免疫球蛋白
可显著改善患者的LVEF，但需进一步研究证实该结果
➤ 己酮可可碱
TNF-α抑制剂———己酮可可碱，有研究支持此药对PPCM患者的治疗获益，但尚缺乏大规模试验证据，妊娠及哺乳期的安全性也还不明确
➤ 溴隐亭
2010 年有研究溴隐亭改善PPCM预后，但需大规模临床研究证实
➤ 激素
本病与免疫有关,可用免疫抑制剂,如泼尼松60mg/d,或地塞米松10-20mg/d
激素可降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛,并促进胎肺成熟
溴隐亭在PPCM的作用
Hilfiker-Kleiner发现，溴隐亭可通过抑制催乳素的释放，对高危病人具有保护和增加左室功能的作用，是围产期心肌病简便经济的治疗方法，对于发展中国家的患者尤为适用
LVEF小于35%的患者可考虑使用
溴隐亭增加血栓栓塞风险，同时常规使用华法林抗凝（溴隐亭2.5mg qd+华法林）
禁用于有血栓栓塞史的病人
急性心衰
治疗原则同其他原因引起的HF
吸氧使动脉氧饱和度>95％，必要时呼气末正压呼吸支持
正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄、左西孟旦等
肼苯哒嗪和硝酸酯类代替ACEI或ARB→心脏负荷↓
静脉应用利尿剂（袢利尿剂）
血管扩张剂：硝酸甘油(妊娠等级B)、硝普钠和奈西立肽等
产后如仍有顽固心衰可辅助应用主动脉内球囊反搏（IABP），当正性肌力药和IABP无法撤除时可予左心室辅助装置
预后
➤ 70％的病人左心室功能得以恢复（300例）
➤ 治疗和休息半年以上，心脏仍大提示预后不良
➤ 非洲（海地）和非裔美国人孕妇病死率较高
➤ 预后较差
临床症状出现于产后两周内、年龄＞30岁、多胎妊娠，尤其是EF＜40％者
➤ 分娩时出现死胎的几率比正常人高达4~5倍
小 结
➤ 定义
妊娠晚期或产后数月发病，LVEF<45%于，无其它引起HF的原因
多数发病于妊娠最后一个月或产后第一个月
- 危险因素
- 因病人症状类似于正常的晚期妊娠反应而延迟诊断
- 发病机制尚不十分清楚
16 kDa催乳素抗血管生成与促进心肌细胞凋亡起关键作用；s FLT1
➤ 治疗
标准的抗HF治疗，ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂妊娠期禁用，但可以用于产后（包括母乳喂养者）。妊娠期可用肼苯达嗪/硝酸酯代替以减轻心脏后负荷
妊娠期可用β-blocker美托洛尔、不用阿替洛尔
可用速尿治疗容量负荷过重
建议抗凝治疗
溴隐亭治疗可能有良好前景，但需进一步研究
药物治疗HF可与母乳喂养同时进行，因为很多药物在哺乳期是安全的
➤ 预后
多数病人于发病后的6个月内恢复良好，恢复不良者并发症和死亡率均高
➤ 再次妊娠
有持续左室功能不全者建议不再孕
心功能完全恢复的病人，再孕时心室功能受损致HF的发病率高，心功能无法恢复的可能性高，不过死亡率低
李殿富教授
江苏省人民医院
医学博士、主任医师、研究生导师，心血管内科副主任（兼），长期从事心血管内科临床、教学和研究工作。现任江苏省人民医院心血管内科副主任，妇幼分院心血管内科/普通内科主任，现任或历任中华医学会心血管病分会影像组委员、中华医学会核医学分会青年委员、中国医师协会核医学分会委员、江苏省医学会核医学分会主任委员和名誉主任委员、江苏省医学会心血管病分会影像组副组长、江苏省“六大高峰人才”、江苏省“兴卫工程创新团队领军人才”和江苏省医学会理事等职务或称号。承担了多项省部级和国家级课题、以及新药的临床研究，迄今已发表SCI及其核心杂志论文50多篇，是国内多本教科书和《中华分子医学与核医学》等多家杂志的编委。
