心衰患者高尿酸血症发生率高
➤ 尿酸生成增加
慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加
ATP生成减少，ATP耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和UA，UA来源增加
Herrmann R, et al. Int JCardiol. 2012 , 156 (1) :62-8
de Jong JW, et al. J MolCell Cardiol 2000,32(11):2083–2089.
➤ 尿酸排出减少
肾灌注不足，肾功能不全，肾小球滤过率减低
无氧代谢增加，乳酸增多，减少尿酸通过URAT1分泌入肾小管
血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸
长期应用利尿剂，水钠减少，刺激近曲肾小管溶质再吸收
影响UA的心血管常用药物的使用：阿司匹林等
Reyes AJ. Eur JHeart Fail, 2005 , 7 (4) :461-467
MisraD, et al. 2011 , 41 (3) :471-6.
高尿酸血症与心衰不良预后相关
118名NYHAI-III级的CHF患者，平均随访18个月。观察血尿酸水平与峰值氧耗及LVEF的关系。
118名NYHAI-III级的CHF患者，平均随访18个月，对比血尿酸＜6.5mg/dl组及≥6.5mg/dl组的生存曲线。
2645名NYHAⅢ-Ⅳ级CHF患者，中位随访25个月，对比高尿酸血症组（女≥6mg/dL，男≥8 mg/dL）与正常尿酸组全因死亡率、因心衰住院率。
294名CHF患者，随访7年，探讨不同分位数血尿酸水平与死亡风险关系
降尿酸治疗对心衰患者有益
研究第一部分：30名NYHAⅡ-Ⅲ级CHF患者，随机分为别嘌醇300mg/日、600mg/日和安慰剂组。4周后应用标准前臂静脉阻断体积描记法评价外周血流量。
研究第二部分：26名NYHAⅡ-Ⅲ级CHF患者，随机分为丙磺舒1000mg/日（与别嘌醇降尿酸效果相当）和安慰剂组。4周后应用标准前臂静脉阻断体积描记法评价外周血流量。
60名NYHAⅡ-Ⅲ级CHF患者，LVEF≤40%者服用奥昔嘌醇600mg/日1个月后，LVEF较安慰剂组增高。
50名NYHAⅡ-Ⅲ级CHF患者，随机分为别嘌醇300mg/日或安慰剂组。治疗3个月后，别嘌醇组血尿酸低于安慰剂组（268 μmol/lvs. 445μmol/l），BNP低于安慰剂组。
6204名心衰患者，根据尿酸水平分组，平均随访498天，观察别嘌醇治疗对死亡及心血管住院事件的影响。
加拿大25090例心衰患者的队列研究：应用别嘌醇30天以上，在心衰伴痛风的患者中，因心衰再住院或死亡的风险降低31%，全因死亡风险降低26%。说明心衰合并痛风是高危人群，别嘌醇可改善该组人群的预后。
定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA
慢性心衰合并高尿酸血症的治疗
➤ 饮食治疗
饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。
荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低70~90μmol/L。
严格的饮食控制难以长期坚持。
➤ 改善生活方式
戒烟，避免被动吸烟
戒酒，禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒存争议
减体重，BMI18.5-23.9kg/m2
适量中等强度有氧运动，避免突然受凉
2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识
➤ 慎用导致尿酸升高的药物
利尿剂：合并心衰患者首选非噻嗪类利尿剂
小剂量阿司匹林：ASCVD或高危患者不建议停用
果糖、烟酸
2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识
2013高尿酸血症和痛风治疗的专家共识
➤ 别嘌醇
历史长、价格低、应用广泛、长期作为首选药物
通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性减少尿酸合成，降尿酸同时可带来心血管获益
可用于肾结石、肾功能不全者（据eGFR选择剂量）
成人初始剂量50-100mg/d，每2-5周测血尿酸，未达标者每次递增50-100mg，最大剂量600mg/d
不良反应：胃肠道反应，轻度皮疹，超敏反应综合征
何青. 高尿酸血症. 人民卫生出版社，2013，56－63
超敏反应综合征
包括：重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解、剥脱性皮炎（最常见）等
主要发生在最初使用的几个月内
我国发生率6‰，死亡率达20%-25%
危险因素：HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂、肾功能不全
推荐服用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因筛查，阳性者禁用
➤ 非布司他
新型高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢
高效、相对安全
肝脏及肾脏多途径排泄，轻中度肾脏或肝脏损害患者不需改变剂量
高尿酸血症、痛风治疗的一线用药
初始剂量20-40mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d。
HamburgerM, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36.
KhannaD, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46.
➤ 苯溴马隆
抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT-1），抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄
eGFR<20ml/min∙1.73m2或尿尿酸>600mg/24h不宜使用
尿路结石者慎用，急性尿酸性肾病禁用
碱化尿液，保持尿量
起始剂量25-50mg/d，2-5周后根据血尿酸水平调整剂量至75-100mg/d，早餐后服用
➤ 兼有促尿酸排泄的药物
氯沙坦：在降压的同时，使血尿酸进一步下降7-15%
非诺贝特：在降甘油三酯的同时,可促进尿酸排泄，使血尿酸降15~30%。
阿托伐他汀：在降胆固醇和甘油三酯同时,使血尿酸进一步下降6~10%
接受促尿酸排泄药物及尿酸性肾石症患者，推荐将尿pH值维持在6.2-6.9，以增加尿中尿酸溶解度。
➤ 碳酸氢钠：起始剂量0.5-1.0g,tid口服，长期应用需警惕钠负荷过重及高血压。
➤ 枸橼酸盐制剂：枸橼酸盐是尿中最强的内源性结石形成抑制物，同时可碱化尿液。枸橼酸氢钾钠起始剂量2.5-5.0g/d。
心衰患者由于黄嘌呤氧化酶激活等原因常合并高尿酸血症。
高尿酸血症与心衰患者不良预后有关。
心衰患者应定期监测血尿酸，尽早发现并诊治高尿酸血症。
心衰患者血尿酸大于480μmol/L或有痛风性关节炎发作史者，需药物降尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值。
黄嘌呤氧化酶抑制剂在降尿酸同时可能带来心血管获益。
董静教授
郑州大学第二附属医院
副主任医师，硕士生导师，郑州大学第二附属医院心内三病区副主任、全科医学教研室副主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会青年工作委员会常务委员，河南省生物医学工程学会心血管病预防康复分会委员会常务委员，河南省医师协会心血管内科医师分会委员会委员，河南省医学会内科学分会委员，河南省医师协会心血管内科医师分会心衰学组委员，河南医学会心血管病青委会委员。从事临床工作多年，对高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的诊治具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，尤其擅长心力衰竭的诊治。近年来随着对整体医学观以及医学“维护健康”本质的认识不断深入，也开始进行疾病预防、慢病管理、健康促进、全科疾病诊治、全科医生培养等方面的工作。
从事心血管内科临床工作多年，对高血压、冠心病、心力衰竭、房颤、高脂血症、心脏瓣膜病等心血管系统常见疾病的规范诊治、急危重症的处理具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，其中对于心力衰竭的诊治尤为擅长。主要成果：河南省卫生厅项目《探讨心力衰竭早期阶段肾功能变化及其干预对预后的影响》，河南省科技厅重点科技攻关项目《心力衰竭各阶段肾功能变化对心力衰竭预后影响》等。主要著作：中华心血管病丛书《高血压》。
