2019 CIHFC
在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，南京医科大学第一附属医院周蕾教授为我们带来了题为《超声心动图在心力衰竭评估中的应用》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。
前 言
➤ 心脏腔室内径与功能的定量是心脏影像学研究的基石
➤ ASE与EACVI2015年联合更新了心腔定量指南；2016年颁布了左室舒张功能评估新指南
➤ 最新中国成年正常人的心腔定量及正常值指南于2015、2016年发布
（美国超声心动图协会及欧洲心血管影像协会联合更新）
1、M型超声心动图
2、二维灰阶超声心动图
3、频谱多普勒超声心动图
4、彩色多普勒血流成像
5、组织多普勒超声心动图
6、三维超声心动图
多切面观察心脏所有腔室、瓣膜、大血管；
多普勒超声评估所有跨瓣，跨房、室间隔血流；
同步记录患者血压与心率；
记录患者身高与体重，校正正常值；
二维超声心动图的帧频应≥50帧/秒，彩色组织多普勒帧频应≥80帧/秒；
充分显示心内膜边界，准确评估；
每一个参数测量应取3-5个心动周期测值，取均值；
频谱多普勒取样线方向与血流方向尽量平行，两者间夹角应当小于20度。
胸骨旁左心室长轴切面
胸骨旁左心室短轴切面
心尖部切面
剑突下切面
胸骨上窝切面
超声评估左心功能研究进展
➤ 1.1 左心室测量（内径）
左室胸骨旁长轴切面
1、可重复；
2、时间分辨率高；
3、文献发表数据多；
4、声束方向不垂直，误差大；
5、一维，仅代表形态正常的左室内径。
1、可以调节声束方向；
2、帧频低；
3、一维，仅代表形态正常的左室内径。
➤ 1.2 左心室测量（容积）
心尖四腔心与两腔心切面
1、校正形态改变；
2、几何假设较线性指标少；
3、心尖缩短常见；
4、心内膜回声失落；
5、不能评价心尖两腔心与四腔心切面以外的形态改变。
1、部分校正形态改变；
2、心尖缩短常见；
3、显著依赖于几何假设；
4、正常人群数据少。
1、适用声窗不佳的患者；
2、数据与心脏磁共振更接近；
3、左室基底段造影剂过多产生声影；
4、不能评价心尖两腔心与四腔心切面以外的形态改变。
1、无几何假设；
2、无心尖缩短；
3、准确率与重复率高；
4、时间分辨率低；
5、正常人数据少；
6、依赖图像质量。
缩短分数（FS）
射血分数（EF）
整体长轴应变（GLS）
➤ 2.1 左心室缩短分数（FS）
左室短轴缩短率：FS=(LVDd-LVSd)/LVDd
正常参考范围:25-35%
➤ 2.2 左心室射血分数（EF）
EF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV
M型、二维容积法、三维容积法
正常参考范围:大于50%
LVEF为最常用的评估左心室收缩功能的指标。
M-LVEF不适用于心脏明显扩大、有室壁节段性运动障碍、心室收缩不同步的患者。
二维超声的单平面或双平面Simpson’s以上患者的LVEF评估更加准确。
- 优点：与造影或尸检结果比较相关性较好；方便，可重复。
- 不足：受透声窗、清晰度的影响
实时三维超声在容积测量上不依赖于形状假定。
➤ 2.3 左室整体收缩功能——整体长轴应变（GLS）
1、无角度依赖性；
2、预后价值明确；
3、整体GLS为三个切面平均值；
4、数据分析与生产商有关；
5、受图像质量、帧频及心尖缩短影响。
左室壁节段划分
缺血／梗死引起的节段性室壁运动异常
非冠脉疾病引起的节段性室壁运动异常
➤ 3.1 左室壁节段划分－16、17、18牛眼图
➤ 心室壁活动异常—17节段划分（最常用）
前降支供血区域为：1，2，7，8，13，14，17（前壁、前间壁、心尖）
左回旋支供血区域为：5，6，11，12，16（侧壁、后壁）
右冠状动脉供血区域为：3，4，9，10，15（下壁、后间壁）
➤ 左室壁17节段划分
➤ 3.2 左室节段与冠脉分布的关系图
➤ 3.3 非冠脉疾病引起的节段性室壁运动异常
1.心肌炎；
2.心肌病（takotsubo病等）；
3.浸润性心脏病（结节病等）；
4.心脏病术后（室间隔运动异常）；
5.心电传导障碍疾病（如LBBB，右室心外膜起搏等）。
➤ 节段性室壁运动异常表现
室壁运动减低、消失、矛盾运动；
室壁收缩运动延迟、时间滞后；
心肌收缩时应变及应变率减低；
室壁收缩期增厚率减低、消失、负值。
- 运动消失：心内膜运动<2mm；
- 运动减低：2-4mm，室壁增厚率<50%。
- 运动正常：≥5mm。
二尖瓣口舒张期血流频谱E峰、A峰、E/A比值及Valsava动作E/A 比值变化（Val. ΔE/A）
二尖瓣口E峰减速时间—DT、等容舒张时间—IVRT
舒张早(晚)期二尖瓣环运动速度e’(a’)、E/e’比值
左房容积指数—LAVI
肺静脉血流频谱: 收缩期S峰、舒张期前向血流D峰、S/D比值及舒张晚期Ar峰
Ar峰持续时间、与二尖瓣口A峰持续时间差(Ar-A)及D峰减速时间
三尖瓣收缩期返流峰值流速—TR
彩色M型血流传播速度—Vp
二尖瓣血流E波开始时间与二尖瓣环e’波开始时间差值TE-e’
多，繁琐，部分指标重复性差
J Am Soc Echocardiogr.2009;22(2):107-133.
指南更新
➤ 评估左室舒张功能四个简化指标
二尖瓣环e’（间隔e’< 7 cm/s，侧壁e’ <10 cm/s）
平均E/e’ > 14
左房最大容积指数> 34 mL/m2
TR峰值流速> 2.8 m/s
简单，特异性高，降低假阳性率
J Am Soc Echocardiogr.2016;29:277-314.
左室舒张功能分级评估
主要参数：二尖瓣流速；E/e’；左房最大容积指数；TR峰值。
适用LVEF减低或LVEF正常但临床及其他二维参数考虑心肌病患者
超声评估右心功能研究进展
➤ 1.1 右心室测量（内径）
1、易测，简单，快捷；
2、右室心尖显示清晰；
3、与切面紧密相关，易低估或高估；
4、数据不够规范；
5、受图像质量、胸廓、及右室形态影响。
➤ 1.2 右心室测量（面积）
1、较易测量；
2、右室心内膜面显示清晰；
3、不能准确反应右室整体大小，易低估或高估；
4、受图像质量、左室扭转运动及右室腔形态影响。
➤ 1.3 右心室测量（三维容积）
1、测量右室整体大小；
2、独立的几何假设；
3、心脏磁共振验证；
4、受图像质量、患者心律影响；
5、需要特殊分析软件；
6、参考值的样本量不够多。
右室整体心功能：
- 右室心肌活动指数（RIMP，Tei指数）
右室整体收缩功能：
- 面积变化率（FAC）、射血分数（3D-EF）
右室纵向收缩功能：
- TAPSE、脉冲组织多普勒S波、定量组织速度成像S波、GLS
➤ 2.1 右室整体心功能
➤ MPI 指数= (ICT+IRT) / ET
MPI心肌综合指数，Tei指数，即心室等容收缩时间（ICT）与等容舒张时间（IRI）之和与射血时间（ET）的比值
正常右心室：0.28±0.04
反应心室整体功能，心室功能下降，MPI增加
局限：
不能反映单纯心脏舒张功能不全的变化Ø不能反映心功能不全的严重程度
胎儿到3岁儿童逐渐降低，需建立同年龄组的正常值
受多种血流动力学因素影响
➤ 2.2 右室整体收缩功能
➤ 2.3 右室纵向收缩功能
➤ 右室舒张功能测量
三尖瓣口血流脉冲多普勒：
- 舒张期三尖瓣E峰减速时间，E/A比值
三尖瓣环侧壁侧组织多普勒：
- 舒张早、晚期峰值速度（e’、e’/a’及E/ e’）
➤ 三尖瓣口血流脉冲多普勒与瓣环组织多普勒
1.舒张期三尖瓣E峰减速时间及E/A比值;
2.三尖瓣环侧壁侧舒张早、晚期峰值速度（e’ 、e’ /a’及E/ e’）;
➤ 右室收缩功能指标正常值
➤ 右室舒张功能指标正常值
➤ 肺动脉压力超声评估
➤ 右房压估测
超声心动图是目前最常用的无创评估心功能的方法
左心室收缩功能与舒张功能的评估已成熟及普及，不同方法的LVEF适用不同的对象
由于右心室形态不规则，RV容积和EF的测量相对困难，目前应用超声心动图准确评估右心室功能仍然存在很大的局限性。
周蕾教授
南京医科大学第一附属医院
医学博士，教授，主任医师，博士生导师。从事心血管内科专业18年，熟练掌握心内科常见病、多发病，如高血压、冠心病、心律失常、心肌病和心力衰竭等的诊断和药物治疗，同时精通先天性心脏病及心肌病的心脏超声诊断。任职：中华医学会江苏省心血管病学分会心衰组副组长（2013）、中国高血压联盟理事（2011）、中国医师学会老年医学科医师分会委员（2011）。
