• 左室心肌致密化不全(left ventricular noncompaction，LVNC) 是一种与遗传相关的心肌病，又称海绵状心肌或心肌窦状隙持续状态，通常左心室受累多见，少数可累及右心室，也可双室受累
• AHA在2006年将LVNC单独作为一种特殊的心肌病
• 根据其临床表现，又分为8种亚型，分别为：1.Benign LVNC，2.LVNC with arrhythmias，3.Dilated LVNC，4.Hypertrophic LVNC，5.Hypertrophic dilated LVNC，6.Restrictive LVNC，7.Right ventricular or biventricular LVNC，8.LVNC with congenital heart disease
Maron BJ et al. Circulation 2006; 113: 1807–16.
Jeff rey A Towbin etal.lancet August 22, 2015
LVNC 的人群发病率为0.014%～0.3%,该疾病可孤立存在，或与其他先天性心脏畸形并存
Oechslin EN et al. J Am Coll Cardiol，2000，36 ( 2 ) :493-500．
St.llberger C et al. Am J Cardiol 2002; 90: 899–902.
正常人体胚胎发育至第5～6 周时，心室肌开始出现致密化，其致密化过程是从心外膜向心内膜，从基底部向心尖部。若心肌致密化过程减缓或终止出现在胚胎发育第8周时，将会导致心腔内隐窝持续存在，肌小梁发育异常粗大，而相应区域的致密心肌减少
图1. LVNC大体解剖可见多发突入心室腔内的肌小梁和与心室腔交通深陷的小梁间隙
图2. HE染色可见致密的心外膜层及致密化不全的心内膜层（箭头指示），在心内膜肌小梁处可见坏死组织
Erwin Noechslin etal. J Am Coll Cardiol. 2000 Aug;36(2):493-500.
➤ （二） 遗传学假说
• LVNC 在人群中可散发，也可呈家族聚集性，约12%～50%的患者有家族遗传倾向。在遗传方式上，LVNC 具有显著的遗传异质性，X连锁、常染色体显性遗传和母系线粒体遗传均有报道。
• 研究显示，与LVNC 发病相关的基因突变有很多，包括MYBPC3、FK-BP-12、mtDNA、TAZ/G4 5 DTNA、LMNA、ZASP/LDB3、SCN5A、MYH7、ACTC、TNNT2、11p15、1q43、1p36 位点的致病基因、5 号染色体长臂(5q) 末端缺失等。在上述众多的LVNC 相关基因突变中，参与编码肌节蛋白相关的基因突变最为常见，而这些突变的基因也见于肥厚型心肌病和扩张型心肌病等，因此缺乏诊断特异性，这给基于基因学的LVNC 诊断带来一定的困难
• LVNC 患者临床症状多样化，从无症状到进行性心衰，甚至心源性猝死。男女均可发病，从胎儿到老年各年龄组均有发病。
• 充血性心力衰竭、心律失常及血栓事件是最主要的三大临床症状，也是最主要的就诊原因
➤ （一）充血性心力衰竭
心功能不全是最常见临床症状，其中大约84% 的患者有左室收缩功能减低。由于心肌致密化不全，有效收缩心肌减少，因此易于发生心力衰竭
Oechslin EN et al．J Am Coll Cardiol，2000，36 ( 2 ) :493-500．
➤ （二）心律失常
• 心肌肌束不规则的分支和连接、室壁张力增加、组织损伤和激动延迟容易造成心律失常
• 心律失常是LVNC患者普遍出现的临床症状，其中约25% 的成年患者出现房颤，47%的患者出现室性心律失常，猝死患者中＞50%死于恶性室性心律失常。其他常见的心律失常有房室传导阻滞、及左、右束支传导阻滞等
➤ （三）血栓事件
• 血栓形成的机制可能是与左心室腔内有多个深陷隐窝及增多的网格状肌小梁有关，导致血流速度减慢，容易形成附壁血栓，血栓脱落导致体循环栓塞。心腔内、脑血管以及肠系膜血管是常见栓塞部位
• 目前，LVNC的诊断主要依赖于心脏磁共振和心脏超声的形态学检查。
• 并主要依据于LVCN疾病的分层特点，即心内膜面有粗大的肌小梁和交错的深陷隐窝构成的疏松层为非致密层；和变薄的外层心肌称为致密层；且非致密层心肌厚度与致密层心肌厚度之比作为诊断标准
• 诊断标准—LVNC形态学特点
多种影像学评估方法(A) TTE显示粗大肌小梁及小梁间隙. (B) 对比剂造影显示造影剂进入小梁间隙.(C) MRI显示左室心尖部粗大肌小梁.(D) 3D超声显示粗大肌小梁间隙.(E)解剖学展示LVNC.
Habib G etal. Eur J Heart Fail. 2011 Feb;13(2):177-85
➤ （一）心脏磁共振—— “ 金标准 ”
➤ （二）心脏彩超
• 由于超声的无创性及简便易行，临床广泛应用于多种心脏疾病的诊断。但目前超声诊断LVNC无统一标准，不同的临床中心运用不同的方法，主要有3种常用诊断原则
心功能不全治疗主要以提高心室射血效率，降低心室前后负荷为原则；治疗心律失常及植入ICD是预防猝死的重要措施；抗凝治疗在合并EF<40%或房颤的患者中十分必要；合并结构性心脏病的患者同时需要介入或外科手术治疗
➤ （一）心功能不全
• 急性心功能不全者予以静脉利尿剂、血管扩张剂、及强心剂等
• 稳定期可给予ACEI,β blockers及aldosterone antagonist等
• 合并线粒体疾病或代谢性疾病可以给予coenzymeQ10, 左旋肉碱（L-carnitine）, 维生素B2（riboflavin）, 维生素B1 （thiamine），但是这些药物有效性尚不明确
Yancy CW et al, J Am Coll Cardiol 2013; 62: e147–239.
Kobza R et al.. Heart Rhythm 2010; 7: 1545–49.
➤ （二）心律失常治疗
• LVNC患者ICD植入指征：严重左室收缩功能减低；既往持续室速或室颤发作病史；不明原因的反复晕厥；有心脏猝死家族史
• 导管消融治疗室性心律失常
• 2016年Daniele Muser在Heart Rhythm发表了9例LVNC患者导管消融的随访结果
• 89%患者合并心功能不全(mean EF 40±13%)，对合并室速患者进行电解剖标测提示电压基质不正常区域与术前MRI及超声检查的非致密化区域吻合
• 在平均4年及平均1.8±1.1次消融治疗后, 1例(11%)患者仍有室性心律失常发作. 在4/8 (50%)患者中观察到左室收缩功能改善.
• 没有患者死亡或进行心脏移植
Daniele Muser etal.hrthm.2016.11.014
➤ （三）抗凝治疗
• Fazio et al进行的一项意大利多中心研究旨在明确LVNC自身是否是栓塞并发症的独立危险因素。
• 229例超声诊断的LVNC患者（不合并房颤）入组，不使用抗凝治疗，随访7.3年。
• 研究发现栓塞事件发生率低至2.1%。
• 该研究的结论：LVNC患者如不合并房颤不需要抗凝治疗，但是，他们同时认为合并左室收缩功能减低的LVNC患者仍需抗凝治疗
Fazio G et al. Anticoagulant drugs in noncompaction: a mandatory therapy? J Cardiovasc Med. 2008; 9(11):1095-1097.
• 后续多项研究均发现，LVNC患者合并左室收缩功能减低时栓塞事件发生率明显升高，因此LVNC患者尤其是合并EF<40%或合并房颤宜行长期抗凝治疗
• LVNC的临床预后常与心肌收缩功能减退程度及心律失常严重程度相关.
• 2013年, Brescia等报道了242例诊断为LVNC 儿童的单中心数据,其中150例(62%)出现心肌收缩功能减退，80例(33%) 出现严重心律失常，均与死亡率相关(p<0.001 and p=0.002, respectively).
Brescia ST et al. Circulation 2013; 127: 2202 08.
17岁男性因心源性卒中就诊.入院后行Echocardiography and cardiac MRI检查
图C&D.MRI显示左室心尖部钆对比剂延迟透壁强化
图E.患者行室速射频消融及植入ICD过程中进行左室电压标测，电压图中红色区域为电压<0.5mv区域，与MRI中对比剂延迟强化区域一致
图F.5年后行心脏移植手术，可见病变心脏心尖部纤维化区域（*）
图G&H. 可见病变心脏增多的网格状肌小梁以及纤维化瘢痕组织
图I&JK.MASSON染色可见心肌纤维化（蓝色），HE染色可见心肌细胞空泡化改变
• LVNC诊断依赖于MRI和超声对心肌形态学的判断，基因诊断尚不明确；
• 治疗主要针对充血性心力衰竭、心律失常及血栓事件；
• 终末期阶段需进行心脏移植手术
钟敬泉教授
山东大学齐鲁医院
主任医师、教授、博士生导师。现任山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师。负责齐鲁医院的快速性心律失常射频消融。欧洲心肺复苏协会会员，中华医学会起搏与心脏电生理分会和中国生物医学工程学会起搏与电生理分会青年委员，中华医学会起搏与心脏电生理分会山东分会委员，国家自然科学基金和山东省科技攻关计划通信评审专家，山东省自然科学基金结题评审专家，省卫生系统科技成果评审专家，省医疗事故鉴定委员会成员。多个杂志编委。山东省先进科技工作者，山东省卫生系统中青年重点科技人才。
