张瑶教授：急性失代偿性心衰容量超负荷血压和心率的管理

急性心衰表型的分类

 

 

AHDF的流行病学

 

 

急性心衰患者出院后不良事件（死亡或再住院）的发生风险，随着住院次数的增加而进一步增加。

 

患者在出院后1-30天、30-60天、60天后的心衰死亡率和心衰再住院率

 

American heart journal, 2010, 159(5): 841-849.

 

ADHF容量超负荷的病理机制

 

RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统; SNS: 交感神经系统; AVP: 精氨酸加压素; ROS: 活性氧; NO: 一氧化氮; GFR: 肾小球滤过率. 

 

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care1(3) 256–268.

 

ADHF容量超负荷的症状和体征

 

 

充血的评估参数

 

 

但有创性限制了它在临床中的常规应用

 

European journal of heart failure, 2010, 12(5): 423-433.

 

心力衰竭充血的评估

 

ESCAPE研究：在肺动脉导管+临床评估（n=206）和仅用临床评估（n=207）指导下接受治疗的充血性心力衰竭患者，累计主要终点（存活和出院天数）

 

 

研究结果表明使用肺动脉导管指导充血性心衰治疗没有远期获益

 

JAMA 2005;294:1625–1633.

 

针对性进行体格检查

 

 

急性心衰患者容量超负荷和临床结局的关系

 

ASCEND-HF 研究纳入7,135例有完整颈静脉怒张（ JVD ）和外周性水肿基线数据的患者，根据是否具有颈静脉怒张和（或）外周性水肿分为4组

 

同时有JVD和外周性水肿的患者30天再住院率、30天全因死亡率、180天全因死亡率与其他三组相比，不良事件率均明显升高

 

 

一般治疗原则

 

 

血压的控制

 

多数急性失代偿性心衰容量超负荷的患者血压不降低，收缩压常维持在90–140 mmHg 或升高 (≥140 mmHg)

 

 

高血压的管理

 

高血压是急性左心衰最重要的、也是最常见的可逆的危险因素

 

 

高血压的管理

 

 

高血压的管理—利尿剂

 

 

 

利尿剂的不良反应

 

 

利尿剂抵抗的策略

 

 

高血压的管理—新型利尿剂（托伐普坦）

 

 

EVEREST研究中, 托伐普坦与安慰剂相比，在入院第一天患者呼吸困难症状改善比率为 [1364/1835 (74.3%) vs. 1243/1829 (68.0%), P＜0.0001]. 

 

 

高血压的管理—血液超滤

 

 

UNLOAD 研究证实:

● 在高容量HF患者中，与静脉应用袢利尿剂相比，早期超滤治疗能够安全地进一步减轻体重、减少液体潴留

● 超滤治疗显著降低心衰的再住院率及突访次数

 

 

 

 

高血压的管理—血管扩张剂

 

 

 

高血压的管理—阿片类药物

 

 

高血压的管理—改善预后药物—RAS受体阻滞剂

 

 

高血压的管理—改善预后的药物—受体阻滞剂

 

 

高血压的管理—改善预后的药物—MRA

 

 

高血压的管理—改善预后的药物

 

 

 

低血压的管理

 

 

 

 

低血压的管理—血管收缩药和正性肌力药物

 

 

低血压的管理—机械辅助装置

 

 

 心率过快的管理

 

心率加快已被证明是慢性HF患者高发病率和死亡率的既定标志

 

在SHIFT试验中，心率一直处于高水平[≥87次/分钟(bpm)]的患者主要复合终点事件（心血管死亡或HF恶化再住院）的风险比心率在低水平(70-72 bpm)的患者高2倍多（HR 2.34，95％CI 1.84-2.98，p <0.0001）。

 

 

在SHIFT试验中，根据患者出院后第28天时的心率进行分组，绘制主要复合终点事件的卡普-迈耶累积曲线

 

心率每增加5 bpm，终点事件的风险就会增加16%

 

 

 

心率过快的管理—房颤 (AF)

 

一项研究分析了PARADIGM-HF和ATMOSPHERE试验中的患者，以探讨心力衰竭患者的房颤类型和预后的关系

 

● 与无房颤病史的患者相比，阵发性房颤和持续性/永久性房颤患者的主要复合终点，HF再住院率、 CV死亡和卒中的主要综合终点率均较高。

● 这其中，阵发性房颤患者主要终点事件发生率及HF再住院率最高。

 

 

 

 

 

心率过快的管理—室性心律失常 (VA)

 

 

➤ 室性心律失常的治疗：

❇ 室性心律失常的早期治疗是纠正电解质紊乱，尤其是低钾、低镁

❇ 停用可能引起心律失常的药物

❇ 在心肌缺血引起的室性心律失常中，可以进行血运重建

❇ 胺碘酮和BBs可用于控制症状性的室性心律失常

❇ 建议使用植入式心律转复除颤器(ICD)来降低猝死和全因死亡的风险

 

Current Pharmaceutical Design, 2017, 23(31): 4609-4619.

 

心率过快的管理

 

 

心率过慢的管理

 

容量超负荷的ADHF患者心率过慢的原因通常是可逆的

 

 

➤ 如果间歇持续时间>3秒，则应回顾用于控制心率的药物，停止或减少剂量

➤ 对于有长间歇但窦性心律的患者，除非长间歇是症状性的、进展性的或频繁的，否则不应减少BB剂量

➤ 对于有心室起搏适应症和高度房室传导阻滞的HFrEF患者，无论NYHA级别如何，建议采用CRT而非右室起搏

➤ 对于需要起搏，但房室传导阻滞程度不高的HFrEF患者，起搏方式应考虑以改善心室不同步为主

 

Current Pharmaceutical Design, 2017, 23(31): 4609-4619.

 

小结

 

➤ 尽管心力衰竭在药物和设备治疗方面取得了重大进展，但ADHF仍然是65岁以上患者住院的最常见原因，也是全球医疗系统的主要经济负担。

➤ ADHF病理生理机制复杂、临床表现多样，在世界范围内发病率和死亡率均呈上升趋势。而且，ADHF经常合并其他并发症，进一步增加了患者的再住院和死亡率。

➤ ADHF的治疗应以指南为导向，遵循个体化原则。

 

张瑶教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

 

教授，主任医师 ，博士研究生导师，FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员，黑龙江省医师学会高血压学会常务委员，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，“心力衰竭国际学院”特聘导师，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会常务委员，黑龙江省心脏医学学会理事，黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员，《中华地方病学杂志》编委，《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》编委，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家，首届“龙江名医”，首届“强基层优秀龙江名医”。

2002年哈尔滨医科大学博士毕业，2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金。作为负责人，曾获黑龙江省科技成果三等奖1项，黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项，黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项。