【热点聚焦】2016欧洲心衰年会亮点：运动康复与心力衰竭

ExTraMATCH Ⅱ研究^【1】显示：心衰患者运动获益显著

最近的欧美和中国的心衰指南均己将心脏康复和运动训练列为心衰全程管理的重要内容。然而，众多既往研究均尚未能清楚阐明一些关键的问题，主要有以下3项：（1）运动训练能否影响心衰患者的临床结局尤其是死亡、因心衰住院。（2）运动训练对心衰不同亚组人群（年龄、性别、心衰病因、NYHA心功能分级、LVEF和心理抑郁评分）的有益影响是否完全一致。（3）什么样的运动训练强度和方式才能使心衰患者获益，并可改善上述的临床结局。毫无疑问，正确回答这些问题很关键，未来更好地实施心衰患者运动训练必须以此为基础。ExTraMATCH  Ⅱ试验由此而设计并实施。

该研究是一项荟萃分析，共纳入20项随机对照研究、4043例心衰患者数据。纳入的试验中，心衰患者接受≥3周运动训练或不运动，随访≥6个月。研究使用个体病例数据（individual patient data，IPD）Meta分析方法进行研究分析。作者与单个研究的研究者联系获得文献原始数据，收集每个试验的个体病例数据，用原始患者数据重新汇总分析，得到质量更高更准确的结果（一般meta分析是汇总各个研究的结果而不是单个患者数据）。高质量IPD meta分析被认为是医疗干预措施效果系统评价的金标准。

ExTraMATCH Ⅱ研究结果明确指出与不运动的心衰患者相比，运动者全因死亡风险降低18%，住院风险降低11%，年龄、性别、心衰严重程度等不同亚组人群均一致获益。

ExTraMATCH Ⅱ试验研究结果明确支持了几乎所有的心衰患者运动训练值得推荐。而且，这样做总体上是安全的。可以打消医师、患者和家人开展运动训练的诸多顾忌，有助于医疗和医保主管部门理解心衰的运动训练，并提供相应和必要的支持。

南京医科大学第一附属医院黄峻教授在解读该研究时指出，我们的心衰运动训练工作正在起步，进一步推动其发展正其时也。作为临床医师，我们应鼓励病情稳定心衰患者首先可增加日常体力活动，步行是最佳方式，每次半小时，每周4-5次。速度和时间以略感气喘，但运动后并不感到明显疲劳为度。以3个月为一个阶段，逐渐和缓慢地提升运动量。患者仍应坚持规范的药物治疗和参加定期随访检查。运动训练是安全的，但仍有一定风险，如病情有变化，应随时去医院就诊。

各地正在建设康复基地，配置有专业人员指导和先进的专用设备，有较为成熟的运动训练方案和必需的监测条件，可以保证运动训练效果更好，更为安全可控，应成为心衰患者运动训练的优选。

2016 ESC心衰指南：能量代谢治疗改善心衰合并心绞痛患者运动耐量

本次欧洲心衰年会发布的2016版ESC（欧洲心脏病学会）《急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》^【2】首次将心肌代谢类药物曲美他嗪纳入心衰合并心绞痛的治疗策略，认为“当β受体阻滞剂或其替代药物效果不佳时可考虑使用曲美他嗪缓解心绞痛，有效且安全。且现有证据表明： 对射血分数减低的心衰患者，曲美他嗪可改善NYHA心功能分级、提高运动时间和左室功功能。”

指南纳入了我国西安交通大学第二附属医院高登峰教授发表于《HEART》杂志的荟萃分析^【3】。该分析共纳入17项随机对照研究，995例心功能不全患者，其中缺血性心衰患者804例，在标准治疗的基础上联合曲美他嗪或安慰剂治疗。结果显示曲美他嗪较安慰剂组左室射血分数绝对值显著增加7.49%（其中缺血性心衰亚组射血分数绝对值显著提高7.37%）；左室收缩末期容积显著降低10.37ml（p<0.01），纽约心脏病协会心功能分级改善0.41（p<0.01），运动持续时间显著改善30.26秒（p<0.01）。

北京大学第三医院张福春教授指出，曲美他嗪能够提高氧利用效率，增加心肌对缺氧的耐受性，联合血流动力学药物可有效控制心绞痛，为患者早期启动康复锻炼创造条件。另一方面曲美他嗪可同时作用于心肌和骨骼肌^【4】，优化能量代谢，提高心衰患者心肌能量储备达33%^【5】，与运动康复联合可进一步提高患者运动耐量^【6】，改善生活质量。