心衰国际学院

王涟教授：围生期心肌病的新观点

点击量：时间：2020-01-14 18:30

心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，南京大学医学院附属鼓楼医院王涟教授为我们分享了关于《围生期心肌病的新观点》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

PPCM 定义的发展

• 1937年，妊娠相关的心力衰竭首次被描述成一种特殊心肌病

• 1971年，Demakis 命名PPCM（妊娠最后 1 个月或产后 5 个月内出现的心衰，妊娠最后 1 个月之前未发现心脏疾病并排除其他原因）

• 2000年，美国NIH定义: 增加了心超标准（LVEF＜ 45% 和/ 或LV缩短分数＜30% ）

• 2005年，Elkayam等报道PPCM还可发生于妊娠中晚期

定义

2010年 ESC 心力衰竭 PPCM 工作组定义：

• 妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现， LVEF ＜45% 伴或不伴左室扩张，需除外其他可引起心力衰竭的疾病。

• 排除性诊断

Eur J Heart Fail 2010(12):767–778

流行病学

• 地区差异大，容易误诊及漏诊，确切发病率无法精确统计

• 发病率：海地 1/299，南非 1/1000，日本 1/2 0000

• 美国：1:4350 ~1/968，活胎分娩

• 2004~2011年发病率明显上升，与诊断意识、母亲年龄增加、人口学特征改变或多胎妊娠有关

发病机制

不同假说：

• 血流动力学

• 免疫介导/胎儿细胞微嵌合

• 心肌炎/病毒感染

• 血管-激素，泌乳素作用

• 抗血管生成过程

• 氧化应激/炎症

• 营养不良

• 微血管病变

• 遗传因素

高危因素：

• 高龄产妇（＞30岁多见）

• 多产

• 多胎妊娠

• 先兆子痫(增高4倍)

• 非洲裔

• 滥用可卡因

• 营养不良(硒缺乏)

• 长时间使用缩宫素

➤ 发病机制新进展——血管激素假说

• PPCM是晚期妊娠的激素改变促发的一种血管疾病

• 氧化应激-组织蛋白酶 D-16 kd 泌乳素(PRL)级联反应

• 妊娠期氧化应激水平上升，在妊娠晚期达到顶峰，PPCM 患者 STAT3 表达下调，氧化应激加强

• 心脏特异性STAT3 KO小鼠出现PPCM

• 23 kd泌乳素(促血管新生)被水解成16kd,诱导 miＲ-146a 在内皮细胞表达(抑制血管生成、促进细胞凋亡、促纤维化的作用，导致心肌病理性改变)

• 胎盘释放可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1)，抑制VEGF功能

➤ 发病机制新进展——抗血管生成理论

➤ 发病机制新进展——遗传理论

遗传因素：家族聚集性，遗传易感性

• N=172 PPCM, 对已知与扩心病相关的43个基因测序

• PPCM基因截短突变率(15%)高于对照(4.7%)，与扩张型心肌病(17%)相似

• TTN基因(编码肌联蛋白titin)截短突变占2/3

• TTN基因突变是最常见的PPCM(10%)遗传易感性,与1年随访EF低有关

• TTN基因突变与1年随访EF低有关

➤ 发病机制新进展——两次打击学说

临床表现

• PPCM注册研究：33%在产前发病，42%在产后1月内发病，17%在产后2/3月发病

• 起病方式2种：

- 急性心衰需重症治疗

- 数周缓慢起病

• 心衰部位：左心衰；全心衰（右心受累）

• 早期症状常与晚期妊娠的不适相似，容易忽视、漏诊

• 但延迟诊断与MACE有关

European Journal of Heart Failure (2017) 19, 1131–1141

J Card Fail. 2009 Oct;15(8):645-50.

心衰症状：

• 呼吸困难 93%

• 端坐呼吸

• 水肿

• 咳嗽

• 头昏

• 疲乏

• 胸痛

• 腹部不适

• 循环衰竭

• 血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞等

心衰体征：

• 呼吸急促

• 心动过速、心律失常

• 水肿 60%

• 肺部啰音 60%

• 颈静脉怒张 48%

• 第3心音奔马律 49%

• 新出现的心脏杂音（二尖瓣反流54%）

• 血压：正常、低、高

妊娠晚期或分娩后早期的呼吸困难

需鉴别PPCM

病史：已知先心或获得性心脏病？家族心衰史？

➤ 辅助检查

ECG :

非特异性改变（窦速、T波倒置、束支阻滞）

常规，排除鉴别诊断

血液检查 :

NT-proBNP, 血红蛋白，感染指标，肝肾功能、甲状腺功能、血气分析

心脏超声 :

诊断关键，LVEF <45%, 心室可能扩张.

其他 :

胸片: 心影增大、肺淤血、胸腔积液

心内膜心肌活检：心肌炎表现，不常规推荐

心脏MRI ：LGE与不良预后有关，妊娠期MRI+心肌钆增强有致畸作用，不推荐

• 心脏超声：诊断关键，LVEF <45%，心室可能扩张。

➤ 诊断

• 对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内的患者，如经超声心动图证实左室收缩功能减低，应考虑围产期心肌病的诊断。

• 本病的诊断为除外性，需进一步检查除外其他可引起心力衰竭的疾病。

围产期急性呼吸困难——鉴别诊断

➤ 急性PPCM——多学科合作

➤ 急性PPCM——饮食和活动

• 低盐饮食

• 限制液体摄入＜2L/d

• 戒烟酒

• 监测体重（＞3-4磅/1-2d，需加强利尿）

• 体力活动取决于心衰的严重性

➤ 急性PPCM——初始评估

评估心肺窘迫

• 血流动力学不稳定(SBP<90 mmHg, HR>130 bpm或<45 bpm)

• 呼吸窘迫(RR>25/min；SaO2 <90%

• 组织低灌注表现（血乳酸>2.0 mmol/L；ScvO2<60%；神志改变；皮肤湿冷, 花斑; 少尿<0.5 mL/kg/h

确定诊断

• ECG

• BNP

• UCG、肺部超声

• 其他检查

严重PPCM伴心肺窘迫——初始治疗

严重PPCM伴心肺窘迫——高级支持治疗

1、应用时机：当药物治疗无效时，早期应用机械循环辅助装置

2、采用方法：取决于患者氧合状态、当地资源、医护经验

➤ 短期支持：

主动脉内球囊反搏IABP

IABP：

• 增加舒张压,减轻左室的后负荷

• 经皮，容易放置，不需严格抗凝

• 心输出量的增加并不非常明显

• 仅限于左室辅助、不能解决氧合

经皮左心室辅助装置Impella

Impella：

• 减少左心室工作，使心脏得到有效休息

• 经皮，较IABP增加心排量（流量3.5-5L/min）

• 缺点：不提供 RV 及肺脏的支持，增加溶血风险

• PPCM 促凝状态，需更严格抗凝

➤ 短期支持： TandemHeart 左心房-股动脉通路PLVAD

• 分三部分：动脉灌注导管（15～17F）、穿房间隔引流管（21F）、离心泵和体外控制系统

• 穿房间隔套管→股V送至右房→透视下→穿刺房间隔→左房；动脉灌注导管→股A；离心泵将左心房氧合血泵入动脉系统，产生连续非搏动性血流→降低RV后负荷及LV前负荷

• 优点：30～40min内建立，不依赖LV残余功能，流量达4L/min，改善氧合，循环支持时间较长（2周）

• 需抗凝，置入时ACT＞400s，治疗期180～200s

• 无临床试验证实心源性休克患者中优于IABP

➤ 短期支持：体外膜肺氧合ECMO

• V-A ECMO是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合，再用离心泵将血灌入体内。

• 作用：降低前负荷、升压、改善氧合和及组织代谢（平均5-8天）

• 优点：经皮技术、床旁手术、快速建立（20-30min)，不依赖心脏节律和功能，心脏停跳时也能提供完全循环支持，流量4～6 L/min，唯一经皮LV+RV+肺脏支持

• 缺点：LV 后负荷↑→ LVEDP、室壁张力↑→ LAP↑→ 肺水肿（可联用IABP、LVAD）

• 增加泌乳素水平，增加溴隐亭剂量

➤ 长期支持：左室辅助装置VAD/Bi-VAD

• VAD/Bi-VAD用人工制造的机械装置,部分或完全替代心脏泵血功能,保证全身组织和器官的血液供应

• VAD的流入管道可采用左心房或左心室心尖部插管, 流出管道通过一段人工血管与升主动脉吻合

• 优点：降低心脏作功、氧耗，有助于心肌恢复

• 缺点：需要手术，创伤大，但可以长时间维持，甚至作为长期替代治疗

• 并发症：感染、败血症、血栓栓塞和出血

➤ 心脏移植：

• 仅当患者无条件接受机械支持，或治疗6-12月心功能不能恢复时才考虑

• PPCM心脏移植效果比其他疾病的受体差

• PPCM死亡率高，短期排异率高，再次移植的比例高

➤ PPCM伴心源性休克——case report

• 新诊断PPCM伴心源性休克，EF严重降低

• 机械通气

• 高剂量去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺

• Swan–Ganz导管监测

• Impella 支持后，PAWP下降

• 左西孟旦静滴24h/W *2次,

• 利尿 iv qd

• 10 天后血流动力学稳定, 拔管

• 开始加用抗心衰治疗（ACEI/ARB,醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂）

• 伊法布雷定减慢心率

• WCD 6个月，无MACE

• 6个月时EF 部分恢复

➤ PPCM不伴心肺窘迫——抗HF治疗

妊娠期

• 禁忌：ACEI, ARBs, 醛固酮受体拮抗剂

• 利尿剂：妊娠期慎用、减少胎盘血流

• 肼苯哒嗪和硝酸酯（分娩后改ACEI）

• 病情稳定患者使用β受体阻滞剂（美托洛尔）

• 考虑分娩(硬膜外麻醉经阴道分娩)

分娩后

• ACEI或ARB

• β受体阻滞剂

• 醛固酮受体拮抗剂

• 利尿剂

• 伊伐布雷定：β受体阻滞剂不耐受，HR＞75bpm时考虑使用，也可先于或同时使用

（抗心衰治疗时间：至少12月，有心衰症状终身）

PPCM注册研究——30天的血栓栓塞事件

➤ 抗凝治疗

妊娠期及产后 6～8 周内，易发生血栓栓塞

抗凝指征：急性PPCM接受溴隐停治疗者；或LVEF≤ 35%；心脏彩超发现有左室血栓者

妊娠期：

肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，安全。

华法林对胎儿有致畸作用，禁用

产后：华法林

➤ 药物治疗

溴隐亭

• 多巴胺D2受体激动剂，抑制泌乳，减少催乳素的生成

• 小样本的RCT：溴隐亭+传统的心力衰竭治疗可更好地改善患者LVEF及患者预后

• 德国一项PPCM 回顾性研究，n=96

• 溴隐亭组 IMP（92 %, 59/64），NIMP(8 %, 5/64) ，非溴隐亭组（IMP: 72 %, 23/32, NIMP: 28 %, 9/32）

• β受体阻滞剂+ACEI/ARB+溴隐亭（2.5 mg bid *2w+2.5mg qd *6w）联合治疗恢复率高（达96%）

急性PPCM的BOARD疗法

• Bromocriptine

• Oral heart failure therapies

• Anticoagulants

• vasoRelaxing agents

• Diuretics

➤ 母乳喂养

• 意见尚未统一

• 鉴于泌乳素片段参与发病机制，一般不推荐PPCM患者哺乳，但无临床医学证据

• 也有研究显示临床稳定的PPCM患者，母乳喂养预后较好

• 如发病时循环不稳定，LVEF持续＜45%，产后立即需要使用ACEI及螺内酯，则不适合哺乳，建议溴隐亭缩短泌乳期

➤ 预防猝死

• PPCM死亡率报道不一：<5% ~50%

• 1/4 死于室性心动过速，多在头6个月内

• LVEF≤35%+ 心衰，指南推荐ICD一级预防；伴血流动力学障碍的室性心律失常，ICD二级预防

• 新诊断PPCM的年轻女性，心功能可能完全恢复，故植入ICD 需慎重

• PPCM患者心功能恢复时间很难预测，猝死风险如何降低？

• 最初3-6个月：可穿戴的体外复律除颤仪(WCD)

• ＞6–12 月未恢复：全皮下植入式 ICDs (S-ICDs) , 避免心室电极减少感染机会，无ATP功能，反复室速发作者不适合

Eur J Heart Fai 2014:16, 1331–1336

➤ CRT 适应症

• PPCM 药物优化治疗3-6个月, LVEF≤35% + LBBB(QRS>130 ms)：CRT适应症

• 症状性心衰，非-LBBB (QRS 时限 >150 ms), 可考虑CRT

➤ 预后

• 血栓栓塞事件：PPCM注册研究30d时6.1%

• 孕妇死亡率：1个月时死亡2.4%，60%死于心衰，30%猝死

• 新生儿死亡率：约3%

• 心功能恢复：差异大

• IPAC研究，N=100例, 平均年龄30±6岁

• 结果：LVEF<30%，LVEDD＜6.0 cm , 黑人，就诊时间在产后 6 周以上者，与12月LVEF低有关

• 基线LVEF＞30%且LVEDD＜6.0 cm患者中91%在产后1年完全恢复，而LVEF＜30%且LVEDD＞6 cm者恢复比例为0%。

• 大部分预后良好，有部分进展为不可逆的心衰、心脏移植（4%）或死亡（5-10%）

• 随访 6-12月LVEF ≥50–55%的比例在14～85%

• 预后不良的危险因素: 非洲裔、产后晚期起病、延迟诊断、血清肌钙蛋白升高、血浆 BNP浓度显著升高、起病时LVDD较大(＞5.5～6.0cm) 、LVEF 较低( LVEF＜30%～35% )、右室功能不全、左室血栓形成

N Engl J Med 2016;374:233-41

➤ 再次妊娠的风险

• 再次妊娠可能会引起心衰恶化或复发，一般建议避免

• 经心内科及高危产科会诊评估风险

• 如EF持续降低,心衰再发及死亡风险极大

• 如静息 EF 正常，负荷试验EF增加（即收缩力储备正常），则PPCM或心衰复发的风险较低

• 如患者选择妊娠，需停用ACEI等药物，并严密监护有无心衰及EF下降

总结

• PPCM是妊娠相关的一种严重心血管疾病

• 在治疗PPCM孕妇和胎儿时，需多学科合作

• 妊娠时避免使用胎儿毒性的抗心衰药物(ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂)

• HF标准治疗基础上考虑加用溴隐亭

• LVEF≤35% 或溴隐亭治疗的PPCM患者，加抗凝治疗降低血栓栓塞风险（如无禁忌症）

• 心源性休克患者：考虑左西孟旦 (0.1μg/kg/min×24 h) 替代儿茶酚胺作为一线正性肌力药物，早期评估机械循环辅助装置

• LVEF ≤35%的患者早期可考虑使用WCD预防猝死

王涟教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

南京鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师。中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，江苏省医学会心血管病分会心衰学组成员，江苏省微循环学会委员，《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委，国家卫计委冠心病介入培训基地导师，美国Rochester大学访问学者，江苏省六大高峰人才，发表论文30篇，SCI8 篇。获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖、南京市科技进步三等奖。

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