[1 ]     
AHF 指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况
                                     
临床表现形式：
 [2]       

75% —— 既往HF的恶化(HF-REF/HF-PEF)

 23% —— 首次发作的HF

 2-5% —— 难治/终末期

 急性心力衰竭通常用来描述迅速发生的，或慢性心衰症状和体征的迅速恶化，同时伴有BNP的升高

                                                                
注重AHF的病因和诱因：
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AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题

1.是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？

2.急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？

3.重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）

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1. 对于疑似AHF，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录：
（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度
（2）血压（舒张期及收缩期）
（3）心律及心率
（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）
2. 继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等
3. 各种检查：
（1）心电图
（2）实验室检查
（3）床旁胸部超声
（4）胸部X线
4. 除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展；最好可以经由专业超声人员完成
5. 尽量避免导尿术，因其所致的感染发生率高，且远期并发症多

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实验室检查
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1.检查BNP、NT-proBNP或 MR-proANP以鉴别非心因性呼吸困难
2.应立即完成下列检测：TnI/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数
3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测
5.不需常规动脉血气检查
【 需要说明】：大部分AHF病人TnI/T均可升高，但超过99%百分位，有助于排除ACS。肌钙TnI/T升高常预示着不良预后
建议院内病人应每1-2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽。重症患者需要更频繁监测

急性左心衰竭的生物学标志物
BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）
诊断心衰的切点:
BNP>100ng/L 或NT-proBNP>300ng/L
注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低

BNP/NT-proBNP     变化的原因
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其他蛋白标志物
心肌损伤/坏死标志物：cTnT /cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。AMI时可升高3～5 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持续轻度升高，为AHF的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后
 （Ⅰ类，A级）

治疗目的：

改善症状，保护器官，挽救生命                                                                                                                  

  治疗目标：

① 纠正缺O2

② 维持BP和组织灌注

③ 降低PCWP→减轻肺水肿

④ 增加SV →改善动脉供血  

 治疗原则：

利尿、扩血管、强心、防治心律失常

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临床评估：
◆基础心血管疾病
◆ 急性心衰发作的诱因
◆ 病情严重程度和分级，并估计预后
◆治疗的效果
此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案

急性心衰院前及早期治疗策略
1.  急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗

2.  院前阶段的急性心衰患者
（1）尽早开展无创监测，如：SaO2、BP、心电监测 等
（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗
（3）给予呼吸困难患者无创通气
（4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗
（5）尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院
（6）早期行利钠肽检测
3. 急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作
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急性左心衰竭处理流程

[5]

急性心衰的药物治疗

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【基础治疗】：
◆氧疗：无创通气、有创通气   SO2>95%
◆阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级）
(伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用)
◆洋地黄类（Ⅱa类，C级）

【氧疗及辅助呼吸要点】    
1. 使用血氧饱和仪检测（SpO2）

2. 入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测

3. 若SpO2＜90%，应考虑氧疗 。根据需要FiO2可以提高到100%；并根据SpO2调整

4. 对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率。在院前救治中使用CPAP模式的无创通气更为合适

5. 在去医院途中仍存在呼吸窘迫病人应持续给与无创通气，推荐PS-PEEP模式

早期应用静脉利尿剂及血管扩张剂
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1. 起始可给予20mg至40mg静脉呋塞米

2. 若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：
（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药
（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相当
3.若患者收缩压正常或偏高（SBP≥110mmHg），可以予静注血管扩张剂
4. 合并快室率房颤，可静脉应用强心苷类药物控制心室率
5. β受体阻滞剂也是合并房颤时室率控制的一线推荐用药

ESC 2012、2016

ACCF/ACC 2013、2016

中国 2014

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血管扩张药物

rh-BNP（新活素）-药理效果


AHF时慎用的药物

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1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药
2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注
3.指南指出，对于SBP＞110mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物；或者当低心排改善以后，拟交感活性药物就应停用

AVP and CHF Progression

24小时尿量、摄水量变化


服药第1至7天，托伐普坦组24小时尿量较基线均有明显增加，变化量均值范围为421.66～1013.96ml，以第1天增加为最多；
安慰剂组则较基线无明显变化，变化量均值范围为-149.78～29.51ml，第7天降低略多。
服药第1至7天，托伐普坦组24小时摄水量较基线均有明显增加，变化量均值范围为135.54～563.92ml，以第2天增加为最多；安慰剂组则较基线均略有降低，变化量均值范围为-227.60～-8.56ml，以第7天降低为最多。


末次服药后体重与基线比较的变化率（%）

末次服药后体重与基线比较的变化率，托伐普坦组为-2.2435%，安慰剂组为-0.8422%，组间差异有统计学意义（p=0.0001）。

UNLOAD研究：超滤减少再住院44%，减少看急诊52%

★中国第一台，国内独家
★自主知识产权
★学术界鼎力支持
★卓越疗效源于循证
★2013 ACC/AHA指南推荐

超滤前后呼吸困难比较

超滤前后呼吸困难比较

 

正性肌力药物
应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应
◆多巴胺（Ⅱa类，C 级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用
◆多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险
◆磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C 级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险
◆左西孟旦（悦文、海合天欣，Ⅱa类，B 级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平

左西孟旦(悦文)治疗ACHFⅡ期临床试验

【左西孟旦增加患者左室射血分数】


其他情况的药物治疗
【收缩血管药物】
如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时
【抗凝治疗】
建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者
改善预后的药物
HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗

▶临床定义 是HF导致的终末器官低灌注状态
◆   明显而持续(>30 min) 的低血压
     SBP< 80-90 mmHg 或MSBP降低≥30 mmHg
◆ 心指数< 2.0-2.2 L/min/M2(有支持)时或<    
     1.8L/min/M2(无支持)
◆   心脏充盈压适当或增高,如：
     LV舒张末压>18 mmHg，RV舒张末压>10-15 mmHg
◆  肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)
◆  末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样)

心源性休克诊疗要点

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1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的表现
2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查
3.需动脉导管有创监测
4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管
5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法
6. 可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者
7. 在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺
8. 及时转诊至专科机构
9. 不推荐给予主动脉球囊扩张
10. 难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况；且暂不确定何种机械循环更优

▶主动脉内球囊反搏（IABP）  可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段
IABP 的适应证（Ⅰ类、B 级）
◆急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正
◆伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）
◆心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿
◆作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗

急性心衰的机械通气
【指征】：
    1. 心跳呼吸骤停而进行心肺复苏
    2. 合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭
【方式】：
◆无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。
◆气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者
急性心衰的血液净化治疗
【适应证】：
1.出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗  （Ⅱa类，B级）
2.肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗
新的进展：国产的FQ-16 超滤设备，不需透析置换液，管道内残余血量少，操作简便，用于单纯液体潴留显著的患者

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1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标
2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：
（1）患者主诉病情改善；
（2）静息心率＜100bpm；
（3）无站立低血压；
（4）尿量正常；
（5）室内血氧饱和度＞95%；
（6）无或中度肾功能恶化。
3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。
4.新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗

▶病情稳定后的监测：
  入院后至少第一个24 小时要连续监测心率、心律血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状
▶病情稳定后治疗：
◆无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制
◆伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防
◆原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同