在第14期全国心力衰竭骨干研讨班暨心力衰竭国际学院北京站，来自阜外医院的张健教授带来了题为“中国心力衰竭的缺口—β受体阻滞剂使用需要优化”的精彩报告
一：流行病学研究
1 China-HF研究的主要结果:
中国住院心衰病人的基本特点及与国外病人的比较
* eGFR < 60 mL/min/1.73m2
近三十年心衰和病症的变化情况:
[1]
2 比较其他的研究:
入院前指南推荐药物的处方情况
比较国外其他注册研究相比，China-HF研究中指南推荐药物的处方情况
三十年来基于循证医学
中国心力衰竭患者药物处方的变化:[1]
符合指南用药标准的HFrEF患者应用标准化治疗的情况
[2]
住院期间非药物治疗的应用情况：
二：β-受体阻滞剂的临床证据
心衰患者交感神经系统激活
1 CIBIS II
受体阻滞剂治疗心衰的主要试验
[3]
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II):
a randomised trial
[4]
CIBIS II – Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyAnalysis of time to death:
CIBIS II – Main results at a glance
In the bisoprolol-treated group of patients there was a reduction in
◆1.All-cause mortality (independent of aetiology) by 34% (p<0.0001)
◆2.Sudden death by 44% (p<0.0011)
◆3.All-cause hospital admissions by 20% (p<0.0006)
◆4.Hospital admissions due to worsening heart failure by 36% (p<0.0001)
[5]
2 COPPERNICS
[6]
3 MERIT-HF
CAPRICORN
All-Cause Mortality
[7]
[8]
三：下一步的思考
1 合理应用β-受体阻滞剂
【β-受体阻滞剂发展史】：
1894年 发现肾上腺，肾上腺激素 1948年 Ahlquist发现α和β受体 1958年 发现β受体阻滞剂 1962年 pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰 1964年 心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国James Black爵士因此荣获1988年诺贝尔奖 1970s 以来广泛用于治疗高血压、冠心病，90年后心力衰竭 2004年—至今 ESC等，关于β受体阻滞剂多个专家共识
受体分布和介导的生理作用:
受体-阻滞剂对心血管的效应：
[9]
◆1.降低交感神经张力→降低儿茶酚胺的心脏毒性
◆2.抑制神经激素活性增高和 RAAS 间的相互作用
◆3.降低血压
◆4.缓解心肌缺血
●减少心肌耗氧
●冠脉血流重分配
◆5.改善心肌重构
◆6.减慢心率
◆7.减少心律失常
●包括复杂室性心律失常
●提高心室颤动阈值降低猝死
受体阻滞剂的药理药代学差异
【四种主要差异】
- 心脏选择性（β1）
- 脂溶性
- 内在拟交感活性（ISA）
- 剂型
【 差异的体现】：副作用及死亡率的高低
亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA/无明显血药峰浓度
→好的效益！
心梗后长期应用β受体-阻滞剂的疗效:
注：无ISA活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。
有ISA活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。
β-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护:
[10]
常用β-阻滞剂的药理学特性差异:
β-受体阻滞剂在心血管病的应用:
CHF-REF诊治流程图:
2 进一步用好β-受体阻滞剂
改善预后的药物- 更新
【ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间】
◆尽早使用
◆比较2007版强调“干体重”后开始加用，新指南提出可与利尿剂同时使用
【ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题】
CIBIS III 建议◆先后根据医生习惯定
◆尽早合用【ADLO的使用提前至NYHA II级患者】
ACEI+ β-B+ALDO=“金三角” - 目前治疗的关键部分
使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能
【注】
有症状慢性心衰急行加重（NYHA Ⅱ-IV级）首先使用利尿剂改善症状，之后加用ACEI或ARB、B受体阻断剂（注意以前经常问到ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题，本指南提出—
ACEI和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。一般均主张先应用ACEI，CIBIS Ⅲ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。
因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。在开始β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。严重水肿患者 还是应等利尿剂充分发挥作用后，水肿明显消退后再应用
使用“金三角”，改善预后，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂还可降低SCD.避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
提高治疗依从性:【服药管理】
心衰患者应谨记：
◆1.清楚自己正在服用的所有药物
◆2.用列表、药盒等辅助方式提醒自己按时服药
◆3.如偶尔忘记，不要一次吃两次试图补上
◆4.未经医生许可，不得擅自停药、换药或增减药物剂量
◆5.去门诊看病时带上自己所用药物清单
◆6.出门和旅游时随身带药
【定期随访】
参考文献：
★ [1]中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2002,30(8):450-454.
[2]Yancy CW, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239.
[3]Lancet 1999; 353: 9–13
[4]CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9–13
[5]Lancet 1999; 353: 2001–07[6]Lancet 2001; 357: 1385–90
[7]The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385-1390.
[8]N Engl J Med 2001;344: 1651-8.
[9]ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004
[10]Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J[22]Circ J 73 (Suppl.1): 127,2009★
张健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长；中国病理生理学会心血管专业委员会理事和国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员；北京医学会急诊医学分会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病重症医学专委会副主任委员等。担任《中国循环杂志》常务编委以及《中华心血管病杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国心血管病杂志》、《中西医结合杂志》、《中华临床医师杂志》等编委。
