在2017年心力衰竭国际学院武汉站活动中，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的周洪莲教授为我们带来了题为“老年慢性心力衰竭治疗过程中若干问题探索”的精彩报告。
病例介绍
●患者，女，80岁
●主诉：间断胸痛、胸闷10余年，加重2月余
●患者10余年前出现活动时胸痛、胸闷，位于心前区，持续数分钟，休息后缓解。外院诊断为冠心病，规律冠心病二级预防，平素较少发作胸痛、胸闷。2月余前轻体力活动情况下即出现胸痛、胸闷、气促，持续数分钟，休息后缓解。1月余前出现夜间阵发性呼吸困难，至当地医院住院，给予改善心肌供血、利尿等治疗后，症状缓解不明显。3天前出现咳嗽、咳绿色浓痰，胸痛、胸闷、喘息加重。门诊以“冠心病”收入院。
●起病以来，精神、食欲、睡眠差；小便量少，近2日腹泻，体重下降。
●既往史：高血压病史10余年，服用安体舒通（20mg qd），呋塞米片 （20mg qd），坎地沙坦酯(8mg qd ），血压控制可。
●慢性胃肠功能紊乱
入院时体格检查
●T 36.5℃，BP 140/67 mmHg，P 80bpm；神志清楚，精神差，情绪低落；颈动脉可见搏动，颈静脉充盈，双中下肺可闻及湿性啰音。
●心界向左下扩大，HR 80bpm，心律齐，心尖部可闻及3/6级舒张晚期Austin-Flint杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征未引出。
入院诊断
●冠心病 急性冠脉综合症 心功能4级
●肺部感染
●原发性高血压 2级 极高危组
●老年退行性心脏病 主动脉瓣轻度关闭不全
●慢性胃肠功能紊乱
入院后检验结果
入院后检查结果
两次住院心电图比较：2016年11月心电图显示心肌缺血更加明显
修正第一诊断
治疗
●抗血小板（氯吡格雷）
●利尿（安体舒通、呋塞米）
●降压并改善心肌重构（培哚普利）
●强心（西地兰）
●调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片）
●改善心肌供血（硝酸甘油）
●抗感染（美罗培南、氟康唑氯化钠）
●护胃（泮托拉唑肠溶片、铝碳酸镁片）
●调节睡眠等治疗。
住院期间
（一）仍有活动后胸痛、胸闷、喘息，不能平卧休息，频繁出现阵发性房速、房颤
（二）在积极的护胃治疗下，仍频繁出现恶心、干呕。恶心、干呕后出现一过性心率偏慢（40-50bpm）。恶心、干呕可诱发心绞痛及急性左心衰
（三）情绪低落，睡眠差
怎样破局
初步效果
●患者精神好转，活动后喘息、胸闷好转
●仍有间断恶心、干呕
●恶心、干呕后出现一过性心率偏慢（40-50bpm）
●恶心、干呕进一步影响患者睡眠及情绪
进一步治疗
乘胜追击
●2016-12-16再次左西孟旦静滴（足量）
（左西孟旦 1支12.5mg加入500ml 5%葡萄糖注射液 ）
●前10分钟速度： 90ml/h
●此后速度调整为：15ml/h，24小时后停止输液
治疗效果
●患者精神、食欲较入院时明显改善
●未再出现胸痛、胸闷、恶心、干呕等不适
●未出现一过性心率偏慢
●可以平卧休息
复查结果
●心脏彩超：左心扩大并收缩功能减低：左房扩大（40mm），左室扩大（64mm），右房不扩大，右室不扩大；升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变并中度关闭不全；心律失常；EF：46%。
●NT-proBNP 5408 ↑ pg/mL
三个月后……
再次来院
●患者因“受凉后出现咳嗽、咳黄白色粘痰1周”于2017年3月6日步行入院。
●患者自述：
（1）上次出院后精神可，睡眠良好；饮食可，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适；
（2）做饭、洗衣服等一般日常生活时无明显胸闷、胸痛等不适。
入院后主要检查结果
●血常规：WBC 4.23 *10^9/L ，N% 47.0 % ，Hb 114.0 ↓ g/L ，PLT 227.0 *10^9/L 。
●氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 4360 ↑ pg/mL；
两次住院心电图比较：2017年3月心电图显示心肌缺血较前改善
入院后主要检查结果
●心脏彩超：左房扩大（35mm），左室扩大（57mm），右房不扩大，右室不扩大，EF：45%，左心扩大并收缩功能减低，主动脉瓣退行性病变并轻-中度关闭不全。
●动态心电图：窦性心律，心率范围76-113 bpm，平均心率为89 bpm；单发房性期前收缩61次/全程，成对房早1对/全程；单发室性期前收缩194次/全程；监测导联可见左室肥大伴侧壁ST-T改变
入院后治疗
●抗感染（头孢哌酮钠他唑巴坦钠）
●抗血小板（氯吡格雷）
●调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片）
●强心（地高辛）
●降压（安体舒通、培哚普利吲达帕胺片）
●营养心肌
心功能不全巩固治疗
出院前复查
氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 3546 ↑ pg/mL
专家简介
周洪莲教授
●华中科技大学同济医学院附属同济医院主任医师
●任中国老年医学学会常务委员，中华医学会老年医学分会委员等
●1981年至1986年在同济医科大学医疗系学习获医学学士学位，1994年至1997年在同济医院学习获内科心血管专业硕士学位。曾于2001年赴希腊Patras大学化学系生物化学专业学习分子生物学技术。并在北京阜外医院心血管科及苏州医科大学等地学习。
●近十余年主要从事动脉粥样硬化的基础研究、老年心血管病及老年衰弱症的临床研究。培养了多名硕士研究生，完成学术论文近30篇，分别发表在《中华老年医学杂志》等多个权威核心期刊上。参编了数本老年疾病诊治专著。负责组织或参与国家自然科学基金、湖北省及武汉市自然科学基金等多项科研项目。
●在同济医院从事老年内科疾病临床工作30年，对老年患者内科疾病的诊治有丰富的理论及临床经验，尤其擅长老年高血压病、老年冠心病、老年心力衰竭、老年糖尿病、老年营养不良的诊治及老年危重症病人的综合诊治。
