【心衰国际学院】李丽丽教授：2例致心肌受损病例报告

在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的李丽丽教授为我们带来了题为“2例致心肌受损病例报告”的精彩病例。 

♦年龄：42岁

♦入院日期：2017年5月18日

♦主诉：劳累性胸痛1个月

近1个月患者步行数十米即可出现胸骨后压榨性疼痛，休息数分钟即可缓解。因超声检查诊断“冠状动脉瘘”，入我院心脏外科。后因拟行冠脉造影转入心内科。

否认高血压，糖尿病病史

超声检查

2、室间隔及左室后壁增厚；

3、主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣反流

肥厚型心肌病？

高血压性心脏病？

2、主动脉窦部瘤样扩张和主动脉瓣中度反流的原因？

动脉粥样硬化

动脉中膜囊性坏死

梅毒、细菌感染

风湿性主动脉炎

创伤

否认家族有患肥厚型心肌病；

右上肢：135/60mmHg   左上肢：100/55mmHg

左上肢：110/60mmHg   左下肢：90/60mmHg 

2、颈动脉可闻及收缩期杂音

冠状动脉硬化

    不稳定型心绞痛

继发性高血压

高血压性心脏病

主动脉瘤样扩张

主动脉瓣中度反流

1、多发性大动脉炎治疗

ANA谱：正常

ANCA：正常

抗心磷脂抗体+抗β2GP1抗体：正常

免疫球蛋白+补体：正常

2、主动脉瓣反流，冠状动脉及肾动脉严重狭窄

（1）待动脉炎稳定期后行Bentall术+CABG；

（2）行冠状动脉及肾动脉支架植入术，择期行Bentall术；

因经济原因，患者拒绝手术治疗，要求药物治疗

出院后3个月，电话随访患者，患者继续口服异乐定，波尼松，阿司匹林等药物，现患者可正常从事家务活，无胸痛发作

性别：女患

年龄：22岁

入院时间：2017年8月19日

主诉：劳累性呼吸困难半年，加重1个月

多发性大动脉炎病史5年

BP：92/70mmHg（右侧）120/80mmHg（左侧），右侧桡动脉搏动减弱，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，肺动脉瓣第二心音亢进，主动脉瓣第二听诊区可闻及2级舒张期杂音，腹部未闻及血管杂音，双侧股动脉搏动正常，双下肢浮肿。

超敏CRP：7.4mg/l  （正常值 0-3）

血沉：50mm/h

心脏超声检查：

【超声提示】

1、左心室、左心房扩大；

2、主动脉瓣中度反流，主动脉根部内径正常，主动脉瓣膜无器质性改变；

3、肺动脉高压，右心室及右心房轻大，三尖瓣反流；

疑 问

左心室增大的原因？

（1）大动脉炎导致高血压，导致心脏增大

超声检查

8月22日

1、泌尿系超声：双肾血流正常；

2、上肢动脉超声：双侧颈总、双侧颈外、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、双侧肱动脉内-中-外膜全层增厚（考虑大动脉炎），上肢动脉缺血性改变；

3、下肢动脉血流正常；

4、腹主动脉正常；

除外血压升高引起心脏增大

疑 问

左心室增大的原因？

（2）主动脉瓣反流引起心脏增大

主动脉瓣反流的原因？

【超声提示】

1、左心室、左心房扩大，右心房、右心室轻大；EF值提高；

2、主动脉瓣环内径增宽升主动脉内中膜增厚，考虑多发大动脉炎改变，主动脉受累；

3、肺动脉高压，右心室及右心房轻大，三尖瓣反流；

疑 问

左心室增大的原因？

（3）多发性大动脉炎累及冠状动脉导致心肌缺血？

2、多发性大动脉炎治疗；

3、改善心脏功能；

4、主动脉瓣反流：待动脉炎稳定后行Bentall手术

临床分型：

1、头臂动脉型；

2、胸-腹主动脉型；

3、广泛型；

4、肺动脉型；

CRP 及 ESR 为反映本病活动的指标。

大动脉炎的诊断标准：

1、发病年龄≤40 岁；

2、肢体间歇性运动障碍：活动时 1 个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以下肢明显；

3、肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱；

4、双上肢收缩压差＞10 mmHg；

5、锁骨下动脉或颈动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音；6、血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述6 项中的3 项即可诊断本病。

多发性大动脉炎引起心脏损伤常见的原因

1、主动脉瓣反流：多为主动脉壁受损，也可累及瓣膜

2、高血压性心脏病：肾动脉狭窄，主动脉狭窄

3、冠状动脉受累

4、肺动脉受累

5、直接心肌损伤

大动脉炎伴主动脉瓣关闭不全的外科治疗原则

应在大动脉炎稳定期手术, 主动脉根部置换术的疗效明显优于单纯主动脉瓣置换术 , 术后长期应用类固醇激素是提高疗效的关键因素 。

大动脉炎伴冠状动脉狭窄的治疗原则    

介入治疗近期较好，远期再狭窄概率高，效果不佳；理想的治疗方法为冠脉旁路移植术。

介入治疗效果欠佳的原因

1、冠脉狭窄为纤维增生所致, 管壁增厚且弹性极差，球囊扩张效果不佳, 且扩张后动脉回缩明显，置入支架后易导致支架扩张不良或支架内血栓形成。

2、球囊扩张过程中可能导致血管内壁受损,诱发或加重炎症反应，导致管腔进一步狭窄 。