在“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站”会议上，来自山东大学齐鲁医院的季晓平教授为我们带来了"急性心力衰竭的临床评估"的精彩报告。
急性心衰的概述
急性心衰
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。
1. 急性左心衰竭：
（1）慢性心衰急性失代偿
（2）急性冠状动脉综合征
（3）高血压急症
（4）急性心瓣膜功能障碍
（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病
（6）严重心律失常
2. 急性右心衰竭
3. 非心原性急性心衰：
（1）高心排血量综合征
（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）
（3）严重肺动脉高压
（4）大块肺栓塞等
急性心衰的常见病因
1. 慢性心衰急性加重
2. 急性心肌坏死和（或）损伤
(1)急性冠状动脉综合征
(2)急性重症心肌炎
(3)围生期心肌病
(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等
3. 急性血流动力学障碍
(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重
(2)高血压危象
(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄
(4)主动脉夹层
(5)心包压塞
(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者
急性心衰的诱因
初步结果
···心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。感染仍是急性心衰发作的首要诱因(45.9%)。
急性心衰的初始临床评估
急性心衰的初始评估
对于发生AHF的患者，首先要同时评估三个问题：
1、是不是？患者是否患有心衰？或有其他原因导致的症状或体征，如慢性肺病、贫血、肾衰及肺栓塞？
2、急不急？如果患者是心衰，是否症状来得突然，而需要紧急处置，如心律失常或ACS？
3、重不重？是否有危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注？
AHF患者的容量评估：血流动力学监测
无创性血流动力学监测
心电图
无创血压
脉搏血氧饱和度
无创心排量
有创性血流动力学监测
有创动脉血压监测
中心静脉压监测
肺动脉压监测
PICCO监测
急性心衰的血液动力学监测
★ 适应证：适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。
★ 主要方法：
右心导管：适用于
①患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，c级)。
②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(Ⅱa类，C级)。
外周动脉插管(Ⅱa类，B级)：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查
肺动脉插管(Ⅱa类，B级)：不常规应用。
NT-proBNP 协助临床诊断
（2014中国心衰指南I类推荐，A级证据）
急性心衰的初始评估
急性左心衰竭严重程度分级
2014年中国指南在急性心衰评估中提到了Forrester法分级和临床程度床边分级，强调了四肢温暖、外周灌注和疾病严重程度的分级方法；
2016年欧洲指南也特别强调了患者的外周灌注情况，来判断患者病情并决定下一步治疗策略。
急性左心衰竭严重程度分级
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》
Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级
Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内
临床程度床边分级：主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，适用于一般的门诊和住院患者
重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类。这一分类对于临床治疗有指导作用。
低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压
急性心衰的临床评估
★ 临床评估：对患者应根据辅助检查以及病情变化作出临床评估，包括：
基础心血管疾病；
急性心衰发生的诱因；
病情的严重程度和分级，并估计预后；
治疗的效果；
评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗
★ 治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
急性心衰的住院临床评估
病情稳定后的监测
病情稳定后监测：入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和Sa02，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。
NT-proBNP用于急性心衰的预后评估
（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）
住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅<30%，均提示再住院和死亡风险增加
NT-proBNP>5180pg/ml，提示短期死亡风险较高
NT-proBNP>1000pg/ml，提示远期死亡风险较高
病情稳定后的治疗
病情稳定后治疗：
无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。
伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。
原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。
急性心衰的出院临床评估
急性心衰患者符合下述标准可考虑出院
血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定24h；
已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。
——中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)
小 结
慢性心衰失代偿是急性心衰发作的主要原因，临床上以急性左心衰竭最常见，呼吸道感染是首位诱因。
急性心衰的临床评估应该多次、动态进行，个体化治疗。
临床评估结合BNP/NT-proBNP动态监测有助于提高病情判断的准确性。
急性心衰的治疗目的是减轻或消除症状，药物治疗仍然是利尿、扩血管、强心三驾马车。非药物治疗有了较大进展。
专家简介
季晓平
山东大学齐鲁医院
临床医学博士，主任医师，教授, 博士生导师，1986年毕业于山东医学院医疗系，获学士学位，1993年6月获山东医科大学内科学心血管病学硕士学位，1998年获山东医科大学内科学心血管病学博士学位，为山东省首届心血管病学专业博士生。1996年破格晋升为副教授，2003年晋升为教授， 2004 年成为山东大学医学系统最年轻的博士生导师。2005年-2006年曾在美国hartford医院进修学习，历任山东大学齐鲁医院心内科住院医师, 主治医师，副教授，教授，博士生导师及齐鲁医院心内科副主任。
